Gymnasiast mit Thoraxschmerz

Daniel Brenken, Andreas Bieri, Dominik Müller-Suter
unpublished
Fallvorstellung Ein knapp 16-jähriger Gymnasiast kam auf die ambulante Hausärztenotfallstelle. Er berichtete über prästernale Thoraxschmerzen und Dyspnoe seit etwa drei Stunden mit Schmerzzunahme beim Liegen. Zwei Tabletten Ibuprofen à 400 mg hätten nicht geholfen. Am nächsten Tag sei in der Schule eine Prüfung angesagt. Am Vortag habe ein Sportwettkampf unter anderem mit einem 3-Kilometer-Lauf und Speerwurf stattgefunden. Bis auf eine Pollenallergie, symptomatisch mit einer
more » ... Rhinokonjunktivitis, sei er gesund. Nikotin und Drogen wurden verneint. Anamnestisch war kein Asthma bronchiale oder eine andere chronische Pneumopathie bekannt. Die Familienanamnese war unauffällig. Der klinische Status zeigte einen guten Allgemeinzustand bei einem schlanken Jugendlichen (BMI 18,6 kg/ m 2 ), einen normalen Blutdruck mit regelmässigem Puls bei 87/min, eine grenzwertige Tachypnoe mit einer Atemfrequenz von 20/min und eine Sauerstoffsättigung von 99% bei Raumluft. Die Temperatur betrug 36,6 °C. Die Lungenauskultation ergab symmetrisch belüftete Lungenflügel. Parasternal links war ein deutliches, knisterndes, systolisch-diastolisches Geräusch auskultierbar. Über dem gesamten Thoraxbereich, insbesondere axillär beidseits, waren deutliche Hautemphyseme tastbar. Die Halsvenen waren nicht gestaut, die Leber palpabel nicht vergrössert. Die daraufhin veranlasste Elektrokardiographie war unauffällig. Weitere Diagnostik war indiziert. Da der Patient noch nicht das 16. Lebensjahr erreicht hatte, erfolgte die Verlegung in die Kinderklinik per Rettungsdienst. Auf der pädiatrischen Notfallstation wurden die klinischen Befunde bestätigt und weitere Untersuchungen veranlasst: Das Thoraxröntgenbild zeigte einen bilateralen apikalen Pneumothorax, deutliche Emphyseme mediastinal, thorakal und zervikal beidseits sowie ein Pneumoperikard (Abb. 1 ). Die Echokardiographie war wegen des ausgeprägten Pneumomediastinums nur von subkostal her möglich, zeigte aber eine normale biventrikuläre systolische Funktion, normale Dimen sionen der Herzhöhlen und der abgehenden grossen Gefässe ohne Hinweis für einen Perikarderguss. Der Pa tient wurde hospitalisiert und mit Ruheverordnung (Verbot von Valsalva-Manövern) monitorisiert. Am Folgetag war die Klinik weitestgehend regredient bis auf resi duell tastbare Hautemphyseme. Im Verlaufsröntgen zeigte sich eine Regredienz des Pneumothorax und ein praktisch stationäres Mediastinalemphysem. Nach ausführlicher Aufklärung mit einem Verbot für sportliche Aktivitäten und Valsalva-Manöver für mindes-tens zwei Wochen konnte der Patient nach Hause entlassen werden. Ein während der Hospitalisation veranlasstes Toxikologie-Screening im Urin war unauffällig. Kommentar Mediastinalemphyseme sind oft die Folgen von Traumen (u.a. bei Fremdkörperaspiration, Ösophagusruptur), treten aber auch spontan auf. Spontane, nicht traumatisch bedingte Mediastinalemphyseme treten in der Entwicklung zweigipflig, einerseits bei Neugeborenen, insbesondere wegen erhöhter Infektanfälligkeit, andererseits hauptsächlich bei jugendlichen schlanken Männern auf. Sie sind häufig mit Asthma bronchiale asso ziiert [1]. Auch bei dem beschriebenen Jungen wäre ein solches als zugrundeliegende Entität bei bekannter Pollenallergie und Turnen draussen zu Beginn der Gräserpollensaison denkbar und wird im weiteren Verlauf abgeklärt. Auslösefaktoren sind in ca. einem Drittel der Fälle Asthmaexazerbationen, Valsalva-Manöver im Rahmen von intensiven sportlichen Aktivitäten (hier Speerwerfen?) und Husten. Inhalation von Helium aus Party-Ballonen, Zahnextraktionen, heftiges Erbrechen, Barotrauma beim Tauchen, Atemwegsinfektionen, diabetische Keto azidose oder inhalative Drogen sind weitere bekannte Auslöser [2]. Die Klinik präsentiert sich meistens mit akuten retrosternalen Schmerzen, Kurzatmigkeit und Dyspnoe. Weitere mögliche Symptome sind Schmerzausstrahlung in die Arme, Nackenschmerzen, Schwellung der Halsweichteile und Dysphagie. Für Pneumomediastinum suggestive Untersuchungsbefunde sind unter anderem Haut emphysem im Halsbereich und ein typisches Perikardreiben («Hamman's sign») [3, 4]. Die Pathogenese erklärt sich häufig durch kleine Alveolarrupturen, durch die Luft in das umgebende bronchovaskuläre Gewebe entweicht, seltener durch Risse in den oberen Luftwegen oder im Ösophagus. Die Luft gelangt entlang den Gefässen in Richtung Hili und von dort ins Mediastinum und weiter ins umgebende Subkutangewebe. Die Entweichung von Luft ins Subkutangewebe verhindert, dass sich im Mediastinum wesentlicher Druck aufbaut. Fälle mit einem Spannungsmediastinum sind selten [5]. Therapeutisch ist in der Regel ein abwartendes Verhalten mit Schmerztherapie und Verbot von Valsalva-Manövern ausreichend, da sich das Pneumomediastinum innert ca. 2 Wochen vollständig resorbiert. Bei grösserem Pneumothorax scheint eine zusätzliche Sauerstoffvorlage zur schnelleren Resorption sinnvoll, bei si-
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