Douleurs à la déglutition après piqûre de tique

Jonduri Senn, Peter Bauerfeind, Lars C Huber
2019 Swiss Medical Forum = Forum Médical Suisse  
Une patiente âgée de 27 ans jusqu'alors en bonne santé s'est présentée au service des urgences en raison de fortes douleurs rétrosternales avec une aggravation lors de la déglutition (odynophagie) d'aliments solides et liquides ainsi qu'à l'inspiration profonde. La patiente a indiqué prendre un antibiotique en raison de la suspicion d'un érythème migrant suite à une piqûre de tique. Elle a également indiqué qu'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) lui a été prescrit mais qu'elle ne le
more » ... qu'elle ne le prenait que sporadiquement. Lorsqu'elle a été interrogée, elle a déclaré ne pas présenter de vomissements violents récidivants ou un début des douleurs après la consommation d'aliments solides, mais elle a en revanche affirmé ressentir une irradiation de la douleur dans les oreilles des deux côtés. La patiente a en outre rapporté avoir effectué un vol court courrier (moins de quatre heures) quelques jours auparavant. La patiente s'est présentée dans un bon état général avec des paramètres vitaux normaux et l'examen clinique était sans particularité. A l'inspection, à l'auscultation et à la palpation, l'abdomen était normal et l'examen de la région de la tête et du cou n'a pas révélé d'anomalies. La patiente était dans un état cardio-pulmonaire compensé. Question 1: Quelle approche vous semble la moins indiquée à ce moment donné? a) Electrocardiogramme (ECG) au repos b) Radiographie thoracique en deux plans c) Dosage des D-dimères d) Dosage de la protéine C réactive (CRP) et de la thyréostimuline (TSH) e) Anamnèse médicamenteuse approfondie L'ECG au repos n'a pas montré de résultats pathologiques, d'indices de syndrome coronarien aigu (SCA) ou de troubles de la conduction cardiaque. Lorsqu'elle a été interrogée, la patiente a déclaré ne pas abuser de substances (cocaïne) et ne pas présenter d'anamnèse familiale positive concernant les événements cardiovasculaires. La radiographie conventionnelle était sans particularité, et il n'y avait notamment pas de pneumothorax. Un pneumomédiastin ou des croissants gazeux sous les coupoles diaphragmatiques faisaient également défaut. Il n'y avait donc pas d'indices radiologiques suggérant une perforation spontanée de l'oesophage (syndrome de Boerhaave) qui, sur le plan clinique, se manifeste typiquement par des vomissements en jets, de fortes douleurs rétrosternales ainsi qu'un emphysème cutané ou médiastinal (triade de Mackler). Le dosage des D-dimères nous a paru inutile à ce moment donné: la clinique n'était pas évocatrice et la probabilité pré-test d'une dissection aortique était très faible chez la patiente, compte-tenu de l'absence d'indices de faiblesse des tissus conjonctifs, du caractère non typique de la douleur, de l'absence d'anamnèse positive concernant des interventions récentes de l'aorte et de l'absence d'indice d'une hypoperfusion. Sur le plan clinique, la probabilité d'une embolie pulmonaire a été évaluée comme étant très faible. Dans de rares cas, une thyroïdite subaiguë (de De Quervain) avec irradiation de la douleur dans le thorax apical peut se présenter sous forme de dysphagie ou de douleurs auriculaires. Dans ce contexte, le dosage de la TSH était normal, la CRP était légèrement accrue de façon isolée (9,7 mg/l; norme <5 mg/l) et l'hémogramme différentiel était normal. L'anamnèse approfondie a montré que de légères douleurs à la déglutition avaient déjà été remarquées pour la première fois cinq jours auparavant, immédiatement après le début du traitement par doxycycline. Face à une augmentation des douleurs les jours suivants, un passage de la doxycycline à l'amoxicilline a été entrepris en raison de la suspicion d'une gastrite concomitante. Lorsqu'elle a été interrogée quant à la consommation d'alcool et à la prise concomitante d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), la patiente a répondu par la négative; il en était de même pour la présence d'un reflux gastro-oesophagien. Question 2: Quel examen supplémentaire vous semble le plus approprié à ce moment donné? a) Manométrie oesophagienne afin d'exclure une achalasie b) Transit oesophagien afin d'exclure un diverticule de Zenker c) Ponction lombaire afin d'exclure une dysphagie associée à la borréliose (encéphalite, myélite) d) Gastroscopie afin d'exclure une oesophagite ou un ulcère e) Pas d'autres examens, essai avec IPP pendant 2 semaines P e e r r e v ie w e d a r tic l e
doi:10.4414/fms.2019.08274 fatcat:m454gxrxonck7kjcnhredjbyoy