Dans leur article de revue paru dans le numéro actuel du Forum Médical Suisse, Diezi et al. [1] résument très bien les indications d'un traitement chirurgical en cas d'empyème pleural (métapneumonique) selon la perspective du chirurgien thoracique et abordent naturel-lement aussi les techniques chirurgicales correspon-dantes. Tous les empyèmes ne se valent pas Le choix du terme générique «empyème pleural» est en réalité malheureux, car c'est un terme historique et il induit souvent en erreur

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... r la planification du traitement, surtout aux stades avancés. Celui qui pense que «empyème» signifie dans la plupart des cas «pus dans une cavité corporelle préformée», et que le prin-cipe évident «ubi pus, ibi evacua» doit donc être appli-qué, se trompe. Lors de la transition du stade exsudatif (en cas d'épanchement dit compliqué) au stade fibri-no-purulent, des formations de pus sont effectivement possibles et les anciens principes énoncés plus haut sont naturellement valables. Il en est autrement au stade fibrino-purulent avancé, moment auquel un liquide pleural clair peut souvent être ponctionné et des couches de fibrine épaisses tapissent déjà le poumon; de très belles images représentatives ont d'ailleurs été intégrées dans l'article de revue. En particulier pour le stade avancé, qui s'accompagne de solides couennes épaisses de plusieurs centimètres emprisonnant complètement le poumon, le terme «empyème» compris en son sens originel est tout simplement faux. L'empyème pleural est l'une des rares affections pour laquelle l'indication fondamentale d'un traitement chirurgical est principalement posée en fonction du stade et du traumatisme opératoire auquel il convient de s'attendre pour l'intervention à venir. Bien entendu, il convient d'autre part de toujours confronter cette indication de traitement chirurgical à l'évolution spon-tanée sous traitement conservateur. Le principal objectif du traitement, à savoir l'obtention d'une expansion la plus complète possible du poumon, reste incontesté. Atteindre cet objectif seulement par le biais du drainage n'est souvent possible qu'aux stades précoces. Dans l'article en question, il est argumenté, à juste titre, qu'un traitement chirurgical retardé peut conduire à une restriction chronique, et donc à une opération plus invasive par la suite. Comme les auteurs l'ont décrit de façon détaillée, les patients atteints d'empyème pleural sont des patients très malades et souvent âgés, avec des défenses immu-nitaires affaiblies. Dans le cadre de l'évaluation clinique, la question suivante se pose dès lors dans la plupart des cas: La diminution de l'état général est-elle induite uniquement par l'empyème pleural, qui doit donc être traité de façon conséquente le plus rapidement possible? Ou bien la maladie consomptive sous-jacente at -elle favorisé l'apparition d'un empyème pleural qui peut cependant très bien être contrôlé, par ex. sous traite-ment antibiotique? Poser l'indication plus prudemment chez les patients âgés Tandis que chez les patients jeunes avec maladie récente et épanchement pleural important, dans le cas classique d'un empyème métapneumonique, il ne faut pas hé-siter à réaliser au plus vite un lavage pleural thoracos-copique éventuellement avec décortication précoce, l'indication doit en revanche être posée plus prudem-ment chez les patients âgés et en cas de pneumonie d'évolution traînante. La prudence est de mise avant tout parce que la procédure thoracoscopique mini-in-vasive a des chances de succès très réduites dans les cas avec formation de couenne pleurale et qu'une décorti-cation à ciel ouvert par thoracotomie est donc souvent nécessaire. L'article souligne cet aspect à juste titre. L'expérience montre néanmoins aussi que les épanche-ments résiduels notables persistants visibles aux exa-mens d'imagerie-presque toujours consécutifs à des tentatives de drainage infructueuses-devraient être