645 Современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности (ХСН) включает в себя хорошо изученные и рекомендованные группы лекарственных средств: ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, вазодилататоры, негликозидные инотропные средства, дезагреганты и антикоагулянты, а также антиаритмические средства [1] [2] [3] . Самую неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу представляют бета-адреноблокаторы [1, 2] .

more »

... Несмотря на полученные во многих крупных ис-следованиях очевидные доказательства того, что бетаблокаторы увеличивают продолжительность жизни у больных с систолической ХСН, они по-прежнему недостаточно широко используются в реальной клинической практике [2, [4] [5] [6] . Виной тому является распространенное мнение о многочисленных противопоказаниях к назначению бета-блокаторов и трудностях на начальных этапах их назначения и в процессе титрования дозы. Многие практикующие врачи считают, что бета-блокаторы могут назначаться небольшому проценту пациентов, и лишь некоторые из них будут хорошо переносить лечение и получат пользу от их назначения [2] . Так, например, в специальном исследовании, проведенном S. Viskin et al. [4] , оценивали лечение 606 больных после инфаркта миокарда, наблюдавшихся в 4 университетских клиниках. Оказалось, что бетаблокаторы получали лишь 58% больных, не имевших противопоказаний к их назначению. При этом лишь 11% больных получали их в дозах, хотя бы приближавшихся Российский кардиологический научно-производственный комплекс 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15а Почему пациентам с сердечной недостаточностью не назначаются бета-адреноблокаторы и как это можно исправить? С.Н. Терещенко, И.В. Жиров* Российский кардиологический научно-производственный комплекс. 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15а Цель. Определить показания к дифференцированному назначению бета-адреноблокаторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и изучить эффективность и переносимость такой терапии. Материал и методы. В исследование были включены 90 больных (50 мужчин (55,6%) и 40 женщин (44,4%); возраст 64,7±1,9 лет) ХСН 3-4 ФК (NYHA) ишемической и неишемической этиологии с неадекватной терапией бета-адреноблокаторами (БАБ). Пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от принимаемого БАБ: 1-я группа (n=30) -бисопролол; 2-я группа (n=30) -карведилол; 3-я группа (n=30) -небиволол. Длительность наблюдения составила 6 мес. Исходно и через 6 мес всем больным проводились клиническое обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное), оценка нежелательных явлений. Выполнен множественный регрессионный анализ для определения вероятности достижения эффективности с использованием различных параметров (достижение целевого ЧСС, летальность, побочные эффекты, госпитализации, показатели теста 6-минутной ходьбы, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), скорость клубочковой фильтрации). Результаты. Отмечено достоверное увеличение ФВ ЛЖ: в 1-й группе от 32,4±6,1 до 47,2±4,1% (р=0,049), во 2-й группе от 31,3±8,4 до 46,5±4,2% (р=0,047), в 3-й группе от 30,3±6,9 до 46,8±4,0% (р=0,043). Функциональный класс ХСН в 1-й группе снизился с 3,5±0,5 до 2,3±0,3 (р=0,044), во 2-й группе с 3,4±0,6 до 2,1±0,2 (р=0,045) и в 3-й группе с 3,6±0,4 до 2,4±0,4 (р=0,038). Частота госпитализаций из-за декомпенсации ХСН составила, соответственно, 16,7%, 16,7% и 13,3%. Летальность в группах за 6 мес составила 6,7%, 0,0 и 3,3%, соответственно. Найдена зависимость эффективности терапии ХСН БАБ от сопутствующих патологических состояний и демографических характеристик. Наибольшая рефрактерность к терапии ХСН была у пациентов с хронической почечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и анемией (вероятность эффективности была, соответственно, 2,2%, 2,9%, 3,1%). Наиболее эффективным БАБ для лечения пациентов с ХСН при множественном регрессионном анализе по большинству зависимых переменных был бисопролол (р=22,13 против 20,66 у карведилола и 18,69 у небиволола). Заключение. Дифференцированный подход к назначению БАБ в зависимости от исходных клинико-демографических характеристик пациентов может повысить эффективность лечения пациентов с ХСН. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, бета-адреноблокаторы, бисопролол. РФК 2010;6(5):645-651 Why beta-blockers are not prescribed to patients with heart failure and how to improve it? Aim. To determine indications for differential prescription of beta-blockers in patients with chronic heart failure (CHF) and to study efficacy and safety of beta-blockers therapy. Material and Methods. Patients (n=90; 55.6% of men; aged 64.7±1.9 y.o.) with CHF class 3-4 NYHA of ischemic and non-ischemic etiology with inadequate treatment with beta-blockers were included in the study. Patients were randomized into 3 groups depending on received beta-blocker: group 1 (n=30) -bisoprolol, group 2 (n=30) -carvedilol, group 3 (n=30) -nebivolol. Study duration was 6 months. Clinical examination (physical, laboratory and instrumental tests) and assessment of the adverse events was performed at baseline and after 6 months. Multiple regression analysis was performed to determine the probability of efficiency achievement by using different parameters (target heart rate, mortality, side effects, hospitalization, 6-minute walk test, left ventricle ejection fraction (LV EF), glomerular filtration rate). Results. Significant increase in LV EF was found: in group 1 from 32.4±6.1 to 47.2±4.1% (p=0.049); in group 2 from 31.3±8.4 to 46.5±4.2% (p=0.047); in group 3 from 30.3±6.9 to 46.8±4.0% (p=0.043). Class NYHA decreased in group 1 from 3.5±0.5 to 2.3±0.3 (p=0.044); in group 2 from 3.4±0.6 to 2.1±0.2 (p=0.045) and in group 3 from 3.6±0.4 to 2.4±0.4 (p=0.038). The hospitalization rate due to heart failure decompensation was 16.7, 16.7 and 13.3%, respectively. Mortality in groups during 6 months was 6.7, 0.0 and 3.3%, respectively. The efficacy of CHF therapy with betablockers depended on comorbidity and demographic characteristics. The highest refractoriness to CHF therapy was in patients with chronic kidney failure, atrial fibrillation and anemia (odds efficiency was 2.2, 2.9 and 3.1%, respectively). Bisoprolol was the most effective beta-blocker for the CHF patients treatment according to the majority of dependent variables in multiple regression analysis (p=22.13 vs. 20.66 for carvedilol and 18.69 for nebivolol). Conclusion. A differentiated approach to the beta-blocker prescription depending on the initial clinical and demographic patient characteristics can improve efficacy of the CHF treatment.