Recurrent Burkholderia cepacia Pseudo-bacteremia Related to Contaminated Commercial Product of 0.5% Chlorhexidine Solution

Su Hui Ko, Hye-Sun An, Ji Hwan Bang, Sang-Won Park
2017 Korean Journal of Healthcare-Associated Infection Control and Prevention  
Burkholderia cepacia is one of the key pathogens involved in the nosocomial outbreaks via contaminated supplies. We describe here an experience of recurrent B. cepacia pseudo-bacteremia caused by the contaminated commercial product of 0.5% chlorhexidine solution in a hospital. Methods: B. cepacia bacteremias detected from 30 November to 17 December 2014 were defined as cases. Epidemiological data were collected by reviewing the medical records and interviews with the healthcare workers.
more » ... re workers. Suspected antiseptics were cultured using blood culture media. Results: Using regular active surveillance of microbiological results, 15 B. cepacia isolates were found in 13 patients. Pseudo-bacteremia was suspected in all of the cases based on the clinical analysis of individual patients. Misuse of 0.5% chlorhexidine in its solution rather than its tincture form as a skin antiseptic prior to drawing blood for blood culture procedures was the only identifiable risk factor for B. cepacia pseudo-bacteremia. Culture of 0.5% chlorhexidine solution was negative. Suspending the use of 0.5% chlorhexidine solution and educating healthcare workers on the proper use of the antiseptic ended the outbreak. Conclusion: Regular surveillance of unusual pathogens may lead to early detection of nosocomial outbreaks. Epidemiological analysis is a strong indicator for the source of outbreak even when there is no microbiological evidence of contamination source. 고수희/안혜선/방지환/박상원 련된 유행 발생 사례가 다수 존재하며[2-5], 국내 에서도 제조사 수준에서 0.5% 클로르헥시딘 (chlorhexidine, CHD) 수용액 제품의 오염 사례가 발생하여, 2014년 1월에 식품의약품안전처로부터 회수조치 된 바 있다. 본 연구자들이 속한 의료 기관에서도 상기의 회수 조치된 제품으로 인해 2013년 말에 가성균혈증(pseudo-bacteremia) 유행 을 경험한 바 있다[6]. 병원 내에서 발생한 집단 유행의 원인을 파악하는데 있어, 본 연구자들의 2013년 경험과 같이 검체를 이용한 일반적인 배 양검사에서 원인균을 규명하는 경우도 있고, 보 다 더 정교한 미생물 분리기술과 분자유전학적 방법을 이용해야 원인균을 규명하는 경우도 있 으며[7], 객관적인 원인균을 증명하지는 못하고 역학적인 평가를 통해서 원인을 추정하고 대처 해야 하는 경우도 있다. 역학적인 평가방법은 증 례군과 대조군의 비교평가를 위해 일정수준의 자료가 모여야 하기 때문에 초기에 원인분석과 중재를 하기 어려운 면이 있다. 본 연구자들은 2013년 B. cepacia에 의한 가성균혈증 원내 유행 에서는 의심 검체에서 원인균을 분리하여 원인 을 규명하고 성공적으로 유행을 종식시켰으나 [6], 그로부터 1년 후에 일반적인 미생물 배양검 사에서는 원인이 규명되지 않은 B. cepacia 원내 유행을 다시 경험하고 조기에 유행을 종식하였 기에 그 경험을 보고하고자 한다.
doi:10.14192/kjhaicp.2017.27.1.1 fatcat:jpnuj3aiujbrdbf72i5jvuuf2m