In the past, critically ill patients in intensive care units have often been managed with bed rest and sedation. On the other hand, prolonged bed rest results in deconditioning and many survivors from the intensive care unit suffer from physical and mental sequelae. Therefore, rehabilitation in intensive care units has been started to prevent them. Recently, many positive results about the effectiveness and safety of rehabilitation in intensive care units were published. In this review, the

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... ence and the practical point of rehabilitation in intensive care units are discussed. (J Acute Care Surg 2018;8:2-6) 서론 이전에는 중환자를 치료함에 있어서 진정을 시키고 침상안정 을 하여 내/외과적 문제를 치료하는 것에만 집중하였다. 이에 중환자실에서의 재활치료는 간단한 수동적인 관절가동범위 운동 을 하는 정도에만 국한되었다. 하지만 오랜 기간의 부동은 신체 쇠약을 유발하고, 심부정맥혈전증과 같은 합병증을 초래하게 된 다. 또한 중환자실에서 내/외과적 문제가 해결된 이후에 장기간 의 시간이 지나도 근력 및 운동능력이 정상수준으로 회복되지 않는 경우가 많음을 알게 되었다. 이에 2000년대에 들어서 중환자 실 내에서도 보행을 포함한 적극적인 재활치료가 시도되었고, 안전성과 효과에 대한 근거가 축적되었다. 본 글에서는 중환자 재활치료의 전반에 대해서 살펴보고자 한다. 본론 집중치료 후 증후군 집주치료실에서 치료 후에 나타나는 신체적인 장애, 정신건강 의 문제, 인지 장애를 통틀어서 집중치료 후 증후군(post intensive care syndrome, PICS)이라고 한다[1]. 신체적인 장애는 가장 두드 러지고 예상할 수 있는 변화이다. 장기간의 침상안정은 근력 약화 를 유발하고, 특히 이는 하지 근육에서 더 심하게 나타난다. 무릎 신전근의 경우에 1주간의 침상안정은 15%, 5주간의 침상안정은 25%의 근력 감소를 야기한다[2]. 이러한 변화는 호흡근에도 나타 Won Kim: Rehabilitation in Intensive Care Unit www.jacs.or.kr 3 나는데, 인공호흡기를 2∼3일 적용하는 것만으로도 횡경막근육 의 위축을 유발한다[3]. 침상안정에 의한 단순한 근위축 외에도 중증질환신경근병증(critical illness neuromyopathy)은 신경근육 계에 병적인 변화를 유발한다[4]. 이러한 신체적 변화는 기저질환 이 호전된 이후에도 충분히 회복되지 않을 수 있다. 급성호흡부전 을 겪은 환자에서의 연구를 보면 호흡부전으로 치료를 받은 이후 5년이 지난 시점에서 폐기능은 거의 정상으로 회복됨에도 불구하 고 6분 보행거리가 정상 대조군의 76%에 지나지 않았다[5]. 집중 치료실에서의 치료는 신체기능의 장애뿐만 아니라 인지기능의 저하도 유발하게 되는데, 패혈증 이후에 인지기능의 장애가 3.34 배 증가하는 것으로 보고되었다. 또한 집중치료실에서의 치료 후에는 정신건강에도 문제가 발생할 수 있는데 불안증, 외상 후 스트레스장애, 우울증 등이 대표적이다[1]. 중환자 재활치료의 안전성 PICS를 극복하고, 침상안정으로 인한 합병증을 줄이고, 환자의 회복을 빠르게 하기 위해서 중환자실에서의 재활치료가 시도되 었다. 시도 초기에 중환자에게 재활치료를 시행하는 것의 실행가 능성과 안전성에 대해 많은 연구가 시행되었다. 지금까지의 연구 결과를 보면 중환자실에서의 재활치료는 인공호흡기를 하는 경 우뿐만 아니라 고령의 환자, continuous renal replacement therapy (CRRT)나 extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)을 적 용하는 환자에서도 안전하게 적용이 가능하다[6]. 재활치료 시의 산소포화도의 저하, 심박수나 혈압의 변화, 각종 수액선이나 배액 관의 탈관, 낙상 등이 발생할 수 있지만, 휴식이나 간단한 조치로 회복되며, 환자의 예후나 치료에 영향을 줄만한 심각한 이상반응 재활치료 장비 기본적으로 재활치료는 물리치료사가 환자에게 1대 1로 붙어 서 시행하고, 가능하면 환자가 체중지지를 하고 능동적인 근 수축 을 하도록 유도하는 것이 가장 효과적이다. 즉 중환자실에서 재활 치료를 시행하는 데는 기본적으로 특별한 장비가 구비되어 있지 않아도 무방하다. 하지만 몇 가지 재활치료 장비가 구비되면 더 안전하고 효과적으로 재활치료를 시행 할 수 있다. 신경근 전기자 극은 전기자극을 통해서 근육이 수축되도록 하여 근육 운동을 시키는 장치이다. 이는 능동적인 근력 운동을 하는 것에 비해서는 효과가 부족하지만 의식이 없는 환자나, 추가적인 재활치료 방법 으로, 또는 재활치료를 할 수 있는 인력이 부족한 경우에 보조적인 방법으로 시행할 수 있다. 처음 신경근 전기자극을 시행할 때에는 근육손상이 일어날 수 있기 때문에 처음에는 약한 강도로 시행해 서 점차 자극강도를 높여야 한다. 침상에서 할 수 있는 어고미터 (bedside ergometer)는 유산소 운동을 할 수 있고 설치만 해두면 치료사 없이도 20∼30분 정도 능동적인 운동이 가능하다는 장점 이 있다(Fig. 1). 이전에는 1,000만원 이상 가격이 나가고 크기가 큰 장비만 있었으나 최근에는 100만원 정도의 간단한 구조의 장비도 구매가 가능하다. 다만 누워서 자전거를 타는 형태이기 때문에 발판이 다른 자전거형 운동기구만큼 큰 힘을 받기 어렵고 크기의 제한도 있어서 운동강도를 높이는 데 제한이 있다. 그 외에도 Sara Stedy (Sara ® Stedy; Arjo, Malmö, Sweden)와 같이 자세를 보조해주는 장치를 사용하면 치료사의 노동강도를 낮춰 주면서 안전하게 기립 및 하지 근력 운동을 시행할 수 있다(Fig. 2). 결론 중환자 재활치료는 최근 10년간 빠르게 확산되고 있고, 그 안전성과 효과에 대한 근거가 축적되어왔다. 중환자 재활치료는 특별한 첨단 기술이 필요한 것이 아니고 구성원들이 환자를 위해 이를 시행하고자 하는 의지가 가장 중요하다. 실제 시행함에 있어 서는 프로그램의 준비단계에서부터 다학제 간의 유기적인 협조 와 효율적인 운영 프로세스 마련이 필수적이다. 낮은 수가구조와 인력부족은 국내에서 중환자 재활치료의 활성화를 막고 있다. 하지만 장기적인 환자의 예후를 생각할 때 중환자 치료에 재활은 필수적으로 포함되어야 할 것이다.