Development of Korean Intensive Care Delirium Screening Tool (KICDST)

Ae-Ri-Na Nam, Jee-Won Park
2016 Journal of Korean Academy of Nursing  
Purpose: This study was done to develop of the Korean intensive care delirium screening tool (KICDST). Methods: The KICDST was developed in 5 steps: Configuration of conceptual frame, development of preliminary tool, pilot study, reliability and validity test, development of final KICDST. Reliability tests were done using degree of agreement between evaluators and internal consistency. For validity tests, CVI (Content Validity Index), ROC (Receiver Operating Characteristics) analysis, known
more » ... p technique and factor analysis were used. Results: In the reliability test, the degree of agreement between evaluators showed .80~1.00 and the internal consistency was KR-20=.84. The CVI was .83~1.00. In ROC analysis, the AUC (Area Under the ROC Curve) was .98. Assessment score was 4 points. The values for sensitivity, specificity, correct classification rate, positive predictive value, and negative predictive value were found to be 95.0%, 93.7%, 94.4%, 95.0% and 93.7%, respectively. In the known group technique, the average delirium screening tool score of the non-delirium group was 1.25± 0.99 while that of delirium group was 5.07± 1.89 (t= -16.33, p < .001). The factors were classified into 3 factors (cognitive change, symptom fluctuation, psychomotor retardation), which explained 67.4% of total variance. Conclusion: Findings show that the KICDST has high sensitivity and specificity. Therefore, this screening tool is recommended for early identification of delirium in intensive care patients. 남애리나 · 박지원 에 노출됨으로써 섬망 발생 위험성이 커질 수 있다[1,2]. 중환자 섬망 발생은 16~80%로 다양하게 보고되며[3-5], 중환자 실에 입원한 노인의 경우 70~87% 정도로 더 높은 발생률을 보인다 [6]. 섬망으로 인한 인지기능 손상과 주의력장애는 환자에 의한 비계 획된 기관내 삽관 튜브의 발관 및 카테터 제거를 야기하고[7], 재원일 과 중환자실 입실일 증가, 인공호흡기 이탈 지연, 합병증 발생 및 사 망률을 증가시킨다[6]. 또한 섬망 환자 간호 시, 간호사는 업무의 지 연, 인력의 부족, 업무량 과중으로 인한 스트레스를 경험하는 것으 로 나타났다[8]. 이와 같이 섬망은 여러 문제를 야기하므로 섬망을 조기 발견하고, 고위험군을 선별하는 등의 적극적 관리가 중요하다. 중환자실에 입원 중인 환자들은 기관 내 삽관 등으로 의사소통에 제약이 있고, 혈역동학적으로 불안정한 상태이며, 수술 후 치료 혹 은 인공호흡기 치료로 인해 진정 상태를 유지하는 경우가 많다. 또 한 중환자실 내에 정신과적으로 훈련받은 의료진의 상주가 드문 상 황으로, 이를 고려한 섬망 측정 도구가 필요하다[2]. 중환자 대상으로 개발된 섬망 진단 도구로는 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)가 있으며, 섬망 선별도구로는 ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)가 신뢰도와 타당도가 높은 것으로 제시되고 있다[9]. 그러나 CAM-ICU는 전문 적인 훈련을 받은 사람만이 적용할 수 있고[10], 섬망 진단을 위한 면담이 요구되어, 중환자실의 개방된 공간, 환경 및 바쁜 업무로 적 용이 어렵다[11]. 또한 환자와의 상호작용에 많은 영향을 받아 환자 의 중증도가 증가할수록 도구적용에 어려움이 있으며[11], 검사 시점 에서 섬망의 유무만을 측정할 수 있어 지속적인 변화에 대한 감시가 어려워 선별도구로 활용되기 어렵다[12]. 국외에서 개발된 섬망 선별 도구인 ICDSC는 개발 시 특이도가 64%로 낮게 제시되었으며[12], 한국형으로 검증되지 않은 상태이다. 또한 선별도구의 문항별 측정 방법이 객관적으로 제시되지 않아, 개별 간호사들의 경험과 교육 정 도에 따라 결과가 달라질 수 있으며[11], 관찰로만 섬망을 확인하기 때문에 환자와의 면담으로 확인할 수 있는 섬망 증상에 대한 선별력 이 떨어질 수 있다[4]. 국내에서 검증된 섬망 선별도구로는 Gaudreau 등[10]이 일반병동 입원환자의 섬망 선별을 위해 개발한 Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale)를 Kim 등[13]이 한국어 판으로 번안하고, 국내 입원 노인을 대상으로 타당도를 검증한 연구 가 있다. 그러나 이는 중환자실 환자를 대상으로 한 것이 아니며, 섬 망의 주요 특성으로 나타난 주의력 결핍장애에 대한 평가가 포함되 어 있지 않아 중환자실 환자의 선별도구로 적용되기 어렵다. 이처럼 국외에서 중환자실 환자의 섬망 진단 및 선별을 위한 도구가 개발되 고 일반병동 환자를 대상으로 한국어판으로 검증된 도구가 있으나, 국내 중환자실 환자를 대상으로 개발되고, 중환자 섬망 증상의 측정 기준을 객관적으로 제시한 선별도구는 없었다. 한편, 간호사는 환자들과 주기적으로 접촉하고 상태 변화를 직접 확인할 수 있어 섬망 조기 발견에 가장 적합한 인력이나[10,12,14], 일상적인 섬망 선별 활동은 드문 상태이다[12]. 이에, 본 연구에서는 중환자 섬망의 특성을 확인하여 중환자실 간 호사가 쉽게 사용할 수 있는 중환자 섬망 선별도구를 개발하고, 국 내 중환자를 대상으로 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한다. 이를 통 해 간호사가 중환자 섬망을 신속하게 선별하여 섬망의 조기 진단을 돕고, 섬망 간호중재 및 프로토콜 개발에 기초 선별도구로 활용하고 자 한다. 연구 방법 1. 연구 설계 본 연구는 중환자 섬망 선별도구(KICDST)를 개발하고, 신뢰도 와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다. 2. 연구 대상 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위해, 경기도 수 원시 소재의 A대학병원 중환자실에 2014년 8월 1일부터 2014년 10 월 15일까지 입실한 환자 중 선정기준에 부합된 대상자에게 자료 수 집을 시행하고, 중환자 섬망 선별도구의 신뢰도와 타당도를 검증하 였다. 대상자 선정기준은 한국인이며 만 19세 이상인 자, 중환자실 에 입원한 자, 연구 참여에 동의한 자, 언어적·비언어적 의사 표현 이 가능한 자, 시·청각장애가 없는 자이며, 제외기준은 섬망과 감 별 진단이 요구되는 치매 진단과 과거력이 있는 자, 정신과 병력이 있는 자, 인지능력장애에 영향을 주는 진단명(acute stroke, brain hemorrhage, hepatic encephalopathy, mental retardation)을 가진 자, 고농도 진정제나 근이완제를 사용하는 완전 진정치료 중인 자이 다. 조사기간 동안 중환자실에 입원한 환자는 685명이었으며, 대상 자 선정기준에 부합하고 연구 참여에 동의한 자는 총 188명이었다. 그중 연구 참여에 동의하였으나 자료 수집 동안 연구 참여 거부한 자 2명, 진정치료 종료 후 의식회복 없이 사망한 자 3명, 중환자실 입실 24시간 이내에 진정치료를 시작하고 사망한 자 3명의 총 8명을 제외한 180명을 대상으로 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 3. 연구 도구 1) 중환자 섬망 진단을 위한 도구 중환자 섬망 진단 도구는 Ely 등[3]이 개발한 CAM-ICU를 이용 연구 결과 1. 대상자의 일반적 특성 전체 연구 대상자는 180명이었으며, 65세 미만이 95명(52.8%), 65세 이상이 85명(47.2%)으로 평균 연령은 61.51±15.29세로 나타 났다. 전체 대상자 중 남자는 112명(62.2%), 여자는 68명(37.8%)이 었으며, 직업은 없는 사람이 98명(54.4%), 종교가 없는 사람이 96명 (53.3%), 기혼 상태인 사람이 149명(82.8%)인 것으로 나타났다. 질 병관련 특성으로는 내과계 환자가 109명(60.6%)이었으며, 심혈관계 진단명을 가진 사람이 75명(41.7%)이었다. 중환자실 입실 시 격리실 을 사용하지 않은 환자가 105명(58.3%)이었다. 수술을 시행 받지 않 은 환자가 125명(69.4%)으로 많았다. 고혈압의 과거력이 있는 환자 가 79명(43.9%)으로 가장 많았으며, 당뇨를 진단 받은 환자는 45명 (25.0%)이었다. 중환자실에서 진정치료를 받은 환자는 49명(27.2%) 이었고, 인공기도 치료를 받은 환자는 62명(34.4%), 인공호흡기 치 료를 받은 환자는 64명(35.6%)이었다. 치료과정 중 억제대 처치를 받은 환자는 70명(38.9%)이었으며, 평균 APACHE Ⅱ (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation Ⅱ) 점수는 9.55±4.47 점, 평균 중환자실 입실 기간은 5.84±5.45일로 나타났다(Table 1). 2. 신뢰도 분석 도구의 신뢰도 검증을 위해 사전 조사에서 연구자 1인과 연구 보 조자 1인 간의 평가자 간 일치도를 확인하였다. 사전 조사에서 CAM-ICU의 평가자 간 일치도 Cohen's kappa (κ)=1.00으로 연구 조사자 간 모두 일치하는 것으로 나타났으며, 중환자 섬망 선별도구 문항별 일치도(κ)는 .80~1.00으로 우수~완벽한 일치를 보였다. 180명의 환자를 대상으로 검증한 도구의 내적일관성 KR-20 계수는 .84로 나타나 충분한 내적일관성을 보였다. 3. 타당도 분석 1) 민감도와 특이도 분석 CAM-ICU로 섬망으로 판단된 것을 기준으로, 도구의 민감도와 특이도를 확인하기 위해 ROC 분석을 시행하였다. ROC 곡선의 AUC (Area Under the ROC Curve)는 .98 (95% CI: 0.97~1.00, p <.001) 로 절단점 3.5에서 민감도 100%, 특이도 89.9%로 나타나 선별 점 수는 4점으로 하였다. 선별 점수 4점을 기준으로 민감도는 95.0%, 특이도는 93.7%였으며, 실제 섬망이 발생한 환자를 발생한 환자로 선별(95명)하고, 실제 섬망이 발생하지 않은 환자를 발생하지 않은 http://dx.중환자 섬망은 여러 부정적인 결과를 초래하므로 조기에 발견하 고 관리하는 것이 중요하다. 간호사는 환자와 주기적으로 접촉하면서 환자 변화를 조기에 확 인할 수 있는, 섬망 발견에 가장 적합한 인력으로, 본 연구에서는 중환자를 간호하는 간호사가 쉽게 사용할 수 있는 중환자 섬망 선별 도구를 개발하고 검증하였다. 중환자 섬망 선별도구는 총 12개의 문항으로 문항별 섬망 증상 유무를 판단할 수 있도록 측정 방법 및 기준을 제시하였으며, 총합 은 최대 12점으로 산출할 수 있게 하였다. ICDSC의 경우 문항별 객 관적인 측정방법이 제시되지 않아, 개별 간호사들의 경험과 교육 정 도에 많은 부분 의존하게 되는 경향이 있고[20], 저활동성 섬망을 자주 놓치는 것으로 나타났다[5]. 이에 반해, 본 선별도구는 각 문 항별로 구체적 측정방법을 제시하고 있다. 교육을 통해 중환자 간호 경험이 상대적으로 적은 신규간호사에게도 객관적인 섬망 선별을 기 대할 수 있으며, 이에 대한 간호사 경력별 선별력 차이에 대한 후속 연구가 필요하다. 또한 선별도구의 문항별 일치도(κ)는 .80~1.0 수 준으로 거의 완벽한 일치도를 보였으며, 높은 일치도가 유지되는지 에 대한 반복적인 연구가 필요하다. ROC 곡선 분석을 통한 중환자 섬망 선별도구의 AUC 값은 .98이 었으며, 선별 점수 4점시 민감도는 95.0%, 특이도는 93.7%로 나타 났다. 측정도구의 절단점은 민감도와 특이도가 모두 높은 점을 선택 하는 것이 적절하나, 목적에 따라 민감도나 특이도 중 하나를 좀 더 높게 하는 점수를 선택할 수 있으며, 질환의 선별이 중요하다면 도 구의 민감도를 높이도록 절단점을 산정할 수 있다[21]. 본 연구에서 는 중환자 섬망을 빠르게 선별하기 위해, 특이도 손실을 최소화하면 서 민감도가 높은 수준을 절단점으로 결정하였다. 섬망 진단 유무 를 정확히 예측한 정분류율은 94.4%, 양성예측도는 95.0%, 음성 예측도는 93.7%로 높게 나타났으며, 이는 van Eijk 등[5]의 연구에 서 나타난 ICDSC의 양성예측도 82%, 음성예측도 74% 보다 높은 수준이었다. Nu-DESC의 한국어판 간호 섬망 선별도구를 검증한 Kim 등[13] 의 연구에서 선별 점수 2점, 민감도 76~81%, 특이도 73~93%, AUC .74~.89로 나타났다. 본 연구에서 개발된 선별도구는 이보다 높은 민감도, 특이도와 AUC 값을 보여주었다. 한국어판 간호 섬망 선별도구와의 선별 점수 차이는 총 문항 수, 연구 대상자 차이로 다 르게 나타난 것으로 사료되며, 본 연구의 중환자 섬망 선별도구가
doi:10.4040/jkan.2016.46.1.149 pmid:26963424 fatcat:k4iaiopipnfwrcz6wbe56rqmiy