PSEVDOEPILEPTICHESKIYE PRISTUPY: VOZMOZHNO DIAGNOSTIROVAT'! KOMU I GDE LECHIT?
ПСЕВДОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ: ВОЗМОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ! КОМУ И ГДЕ ЛЕЧИТЬ?

S.N. Bazilevich, M.Y. Prokudin, D.E. Dyskin
2019 Vestnik of Russian military medical Academy  
Псевдоэпилептические приступы -поведенческие события, напоминающие эпилептические приступы, но не вызванные электрическими разрядами в церебральной коре. Международная противоэпилептическая лига рекомендует отказаться от термина «псевдоэпилептические приступы» и заменить его на «психогенные неэпилептические приступы» (ПНЭП). Лига определила ПНЭП как один из 10 ключевых психоневрологических вопросов, связанных с эпилепсией. ПНЭП нередко ошибочно диагностируются как эпилептические и это приводит
more » ... установке неправильного диагноза, назначению бесполезных препаратов, социальным и психологическим проблемам. Ошибочный диагноз эпилепсии дорого обходится и государству и больному. В среднем до установления ПНЭП может проходить 7-10 лет в течение которых пациент принимает различные комбинации противоэпилептических препаратов (ПЭП) (1, 2). Дебют ПНЭП возможен в возрасте от 4 до 80 лет, но основной пик приходится на 15-35. У взрослых больных с ПНЭП 70-80 % составляют женщины. Заболеваемость составляет 1,4-4 на 100.000 населения. ПНЭП наблюдаются у 5-10 % пациентов наблюдающихся в амбулаторных условиях с диагнозом эпилепсия, у 20-30 % пациентов, направленных в эпилептологические центры с диагнозом фармакорезистентная эпилепсия. При этом важно, что в 5-10 % ПНЭП могут развиться у больных с эпилепсией. Это развитие нового состояния, которое требует внимательного отношения и назначение специальной терапии, не отказываясь от ПЭП (3, 4) . Психогенные приступы происходят не по воли пациента, они их не изображают. Согласно концепции психоаналитической ориентации -истерические псевдоневрологические и псевдосоматические расстройства выражают стремление больных к получению первичной или вторичной выгод, но при этом в отличии от симуляции, остаются неосознанным (не контролируются сознанием). Истерия (гр. hystera -матка) описана еще в работах Гиппократа. Под ней понимали собирательное понятие самых различных женских расстройств, связанных с блужданием матки по организму. Несмотря на всю несуразность идеи, вплоть до ХIX века происхождение истерии связывали с женской половой сферой. Только в середине ХIX века французкий психиатр Поль Брике упомянул о том, что истерия -это общее заболевание затрагивающее весь организм, а в ее патогенезе большую роль придал нарушению в сфере поведения. Поддержал и развил эту идею один из основателей мировой неврологии Жан Мартен Шарко. Он доказал, что истерия связана с психической деятельностью и стал впервые ее диагностировать даже у мужчин. Это представляло неслыханную дерзость для психиатрии того времени. Сейчас диагноз истерии разошёлся по другим нозологиям. Наиболее часто используется «конверсионное (диссоциативное) расстройство» (5). Установление ПНЭП основывается на интеграции многочисленной информации. Анамнестические данные и клинические проявления в диагностике являются более важными для установления ПНЭП, чем рутинная ЭЭГ, которая к сожалению не редко переоценивается или неправильно интерпретируется. Необходима неограниченная по времени беседа с больным, родственниками и свидетелями приступов. Очень важно наблюдение самого приступа врачом в реальном времени или при предоставлении записи приступа на телефоне. Опытный невролог/эпилептолог при наблюдении приступа в «живую» или по видео, в большинстве случаев, сможет установить ПНЭП. Почему? Потому что они, как правило, не похожи на эпилептические. Длительный, с фиксацией пароксизма видео-ЭЭГ мониторинг -«золотой» стандарт диагностики ПНЭП. Кстати, это один из тех клинических случаев, когда это обследование действительно важно и имеет прямое показание, но к сожалению, часто не доступно в связи с отсутствием оборудования в медицинских учреждениях (4, 6, 7). Помощь в проведении дифференциальной диагностики эпилептических приступов с ПНЭП может оказать и лабораторные методы. Уровень пролактина повышается (в диапазоне от 10 до 20 минут после приступа): в 90 % -при генерализованных судорожных приступах, в 70 % -при фокальных приступах височной локализации, очень редко при другой локализации. Уровень креатинкиназы повышается после ГТКП (чувствительность низкая, около 15 %), не меняется после фокальных и психогенных приступах. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография во время эпилептического приступа обладает высокой диагностической ценностью (8, 9). Сохраняет свою актуальность проба с плацебо (в/в введение физ. раствора), на фоне которой могут возникнуть ПНЭП. С этической точки зрения больной должен быть проинформирован, что провокационная проба нужна для правильной постановки диагноза. По мимо этого, психогенные припадки можно индуцировать или остановить внушением/гипнозом, а эпилептические приступы спровоцировать отменой противоэпилептических препаратов в стационаре при определенных условиях. Возможно использовать некоторые клинические ухищрения при неврологическом осмотре. Например, у больного с ПНЭП поднятая рука не упадет ему на лицо, а пациент в эпилептическом приступе не должен реагировать на кратковременный внезапный громкий шум, хлопок, удар.
doi:10.32863/1682-7392-2019-3-67-22-25 fatcat:4bptjiz26jd3fjiwnai2pq5uxa