Malaria in der Schweiz: wie behandeln?

Christoph Hatz, Marcel Ta Nner, Marcel Tanner, Christoph Hatz
unpublished
Fünf Tage nach der Rückkehr aus Westafrika erkrankt ein 70-jähriger Schweizer mit bekannter Hypertonie an Fieber mit Kopfschmerzen und mässigem Durchfall. Er hat während und nach der Reise keine medikamentöse Prophylaxe eingenommen. Leicht desorientiert wird er, wiederum fünf Tage später, hospitalisiert. Eine Malariabehandlung mit Chinin und einem Antibiotikum wird sofort nach dem Nachweis einer hohen Parasitenzahl (über 20% der roten Blutzellen enthalten Formen von Plasmodium falciparum)
more » ... m falciparum) eingeleitet, und der Patient wird an eine Universitätsklinik überwiesen. Dort verschlechtert sich der Zustand trotz Intensivbehandlung in den folgenden zwei Tagen kontinuierlich, und der Patient stirbt schliesslich fünf Tage nach Therapiebeginn infolge von Multiorganversagen. Artemisinine zur Malariatherapie haben sich durchgesetzt Intravenös appliziertes Chinin, in Kombination mit Doxyzyklin oder Dalacin zur Eradikation der Parasiten, war über Jahrzehnte die Standardtherapie der schweren Falciparum-Malaria. Chinin gilt bis heute als Medikament der ersten Wahl in der Schweiz, obwohl die Substanz hier nicht mehr registriert ist. Grosse Studien in Asien und Afrika haben in der Zwischenzeit belegt, dass Artesunat zur parenteralen Therapie schwerer Malariaerkrankungen erfolgreich eingesetzt werden kann. Die Erkrankungs-und Parasitenverweildauer im peripheren Blut wird dadurch verkürzt und die Letalität um bis zu einem Drittel gesenkt. Warum also setzen wir in der Schweiz nicht längst diese Substanz ein? Die Antwort ist so einfach wie problematisch: Das einzige verfügbare Artesunat in China war bis vor kurzem nicht WHOpräqualifiziert, was dem GMP-Label gleichkommt. Zwar hat die WHO das Artesunat im Jahr 2011 präqualifiziert, doch damit können die Akzeptanz und die Registrierungsprobleme in europäischen Ländern erst jetzt angegangen werden. Ob der beschriebene Patient überlebt hätte, falls er mit Artesunat statt mit Chinin behandelt worden wäre, bleibt offen. Die Risi kofaktoren wie sein Alter (über 60 Jahre) und seine chronische Grunderkrankung, vor allem aber die Tatsache, dass er trotz Fieber länger als drei Tage mit dem Gang zum Arzt zugewartet hatte, waren vermutlich entscheidend für den tragischen Verlauf seiner Krankheit. In diesem Zusam-menhang ist allerdings positiv anzumerken, dass in den letzten zehn Jahren in der Schweiz kein Patient mehr an einer Malaria verstorben ist, weil ein Arzt oder eine Ärztin die Diagnose zu spät gestellt hatte. Die verstorbenen Patienten, leider immer noch einer bis drei pro Jahr, hatten alle zu spät ärztliche Hilfe gesucht. Vor-und Nachteile der Artemisinine Doch zurück zu den Artemisininen, die Anfang der 70er Jahre nach langem Dornröschenschlaf wieder Eingang in der Therapie der Malaria fanden. Ob Artemether, Dihydroartemisinin, Artesunat oder ein anderes Derivat dieser Gruppe: Alle oral oder parenteral verwendeten Substanzen zeichnen sich durch eine sehr kurze Halbwertszeit von wenigen Stunden mit einer sehr breiten Wirksamkeit gegen fast alle Stadien der Malariaparasiten aus. Dies führt zu einer schnellen Eliminierung der Parasiten und -für die Patienten relevant -meistens zu einem schnellen Rückgang der subjektiven und objektiven Beschwerden. Die seltenen und meist milden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z.B. Kopfschmerzen, leichte gastrointestinale Störungen, Urtikaria, Tinnitus) lassen diese Medikamente, die wegen ihrer kurzen Halbwertszeit zwingend in Kombination mit anderen, länger wirksamen Substanzen gegeben werden sollen, als fast ideale Therapie erscheinen. Relevante kardiale Probleme (Verdacht auf QTc-Verlängerung) oder neurotoxische Nebenwirkungen wurden bis jetzt in keiner Studie überzeugend dargestellt. Trotzdem ist Vorsicht und ein Einsatz mit Umsicht angezeigt. Das zur oralen Therapie der akuten Malaria eingesetzte Kombinationspräparat Artemether-Lumefantrin (Riamet ® ) wurde auch in der Schweiz wiederholt mit einem Wiederaufflackern der Parasitämie (Rekrudeszenz) nach zwei bis sechs Wochen in Verbindung gebracht, was möglicherweise auf eine zu kurze Therapiedauer (sechs Dosen innerhalb von drei Tagen) und die vergleichsweise kurze Halbwertszeit der Partnersubstanz Lumefantrin zurückzuführen ist. Die Behandlung über drei Tage mit einer neuen, in der Schweiz noch nicht registrierten Kombination von Dihydroartemisinin und Piperaquin (Eurartesim ® , seit kurzem in der EU zugelassen) dürfte wegen der längeren Halbwertszeit des Piperaquin diesbezüglich überlegen sein. Artesunat verkürzt die Erkrankungs-und Parasitenverweildauer im peripheren Blut und senkt die Letalität um bis zu einen Drittel In den letzten zehn Jahren ist in der Schweiz kein Patient mehr an Malaria gestorben, weil ein Arzt die Diagnose zu spät gestellt hatte
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