El control de los antibióticos: ¿hasta donde duela ? -A. Jasovich Utilizar un antibiótico (ATB) de manera racional significa relacionar correctamente el agente etiológico de la infección (inferido o documentado) con el fármaco que se elige. Dentro del espectro de racionalidad está la adecuación, es decir, la utilización del ATB más efectivo, con menos efectos adversos, por la vía de administración más fácil, y de menor costo. La realidad es que la utilización inadecuada e irracional de los ATBs

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... es frecuente en la práctica médica y constituye uno de los factores más importantes en la generación y la selección de resistencia bacteriana 1,2 . La magnitud del problema es tal que en el año 2000, The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (E.U.A.) comunicó que se encontraban en desarrollo 137 nuevos ATBs, 19 de ellos directamente focalizados en microorganismos multirresistentes 3 . Como consecuencia de la infección por un patógeno resistente a múltiples ATBs, el paciente prolonga su estadía en el hospital, exige con frecuencia técnicas complejas de diagnóstico y, debido a que existen mayores posibilidades de falla terapéutica, requiere ATBs más caros y aumenta su riesgo de muerte 4,5 . Por lo tanto la resistencia bacteriana a los ATBs no debe ser considerada sólo en términos médicos sino también económicos. En el ámbito hospitalario 23 a 38% de los pacientes recibe ATBs, en más del 50% de los casos de manera inapropiada 6,7 . La mayoría de estos casos corresponden a tratamientos empíricos realizados en instituciones donde documentar microbiológicamente las infecciones no es una práctica rutinaria. En las unidades quirúrgicas 40 a 50% de los pacientes recibe ATBs innecesariamente 8 . Asimismo, las profilaxis quirúrgicas son frecuentemente inapropiadas tanto en la elección del ATBs como en su duración 9 . En este sentido, el desafío es implementar programas de uso de ATBs eficientes con alta probabilidad de éxito, y que al mismo tiempo aseguren la mejor calidad de la atención médica al menor costo. Como el objetivo de estos programas es mejorar conductas médicas, en este caso particular el uso de ATBs, para que resulte más aceptable, el método a aplicar debe adaptarse a las características de la institución y al personal al cual va dirigido. Es decir, no existe un método referencial en el tema, y habitualmente es necesario combinar más de uno para aumentar las posibilidades de éxito. Ahora bien, al margen de la estrategia a utilizar, está demostrado que las acciones voluntaristas llevadas a cabo por personal no experimentado en el tema terminan en fracaso; por este motivo para que los programas de uso de ATBs resulten exitosos, deben ser conducidos y desarrollados por personal capacitado y en condiciones de liderazgo 10 . Políticas restrictivas La mayoría de las estrategias para el uso racional de ATBs se basan en políticas restrictivas tales como la indispensable autorización del infectólogo para el uso de ciertos antimicrobianos 11,12 . La lista de ATBs restringidos suele estar conformada por los de precio elevado y en general no se la elabora con un criterio epidemiológico. Si bien con estas políticas se han reportado resultados exitosos en términos de reducción de resistencia bacteriana 13 y mortalidad 14 , con ello pueden generarse situaciones conflictivas y no lograrse buena adhesión de los profesionales, quienes consideran que estas intervenciones lesionan su autonomía, característica primordial de la práctica médica 15, 16 .