Håndtering af hypermetabolisme ved svaere forbraendinger

Kaveh Borhani-Khomani, Martin Risom Vestergaard, Rikke Holmgaard
unpublished
Multitraumer, kritisk sygdom og svaere brandskader afstedkommer et stressrespons med en forøget meta bolisme til følge. Saerligt for svaere forbraendinger, her under brandsår, som involverer mere end 20% af det totale kropsfladeareal (TBSA) hos voksne eller mere end 10% af TBSA hos børn og aeldre (jf. Tabel 1), af viger det hypermetabole stressrespons fra de øvrige tilstande ved dets svaerere grad og laengere varighed [1, 2] . Hypermetabolisme er et generelt udtryk for et øget totalt iltforbrug
more » ... t totalt iltforbrug i kroppen og defineres mere specifikt som et hvileenergiforbrug (resting energy expenditure (REE)) på mindst 10% over normalen [3] . Som følge af det forøgede energiforbrug forekommer der en hurti gere substratomsaetning og efterfølgende tab af peri fert fedt og muskelmasse. Samtidig er responset karak teriseret ved hyperglykaemi og insulinresistens, som på laengere sigt kan føre til metabolisk syndrom og stres sinduceret diabetes (Figur 1) [3, 4] . Tidlig erkendelse og behandling er vigtig for at forbedre det kliniske re sultat i såvel den akutte fase som i efterforløbet. Denne artikel har til formål at redegøre for pato fysiologien bag det hypermetabole respons hos svaert forbraendte, idet disse patienter udvikler et saerlig svaert og protraheret stressrespons. Desuden vil behandlings strategier til reducering af udviklingen af hypermetabo lisme blive belyst. PATOFYSIOLOGI Man kan inddele de metaboliske aendringer efter en større forbraending i to distinkte faser -hhv. ebb og flowfasen. Ebbfasen optraeder inden for få minutter ef ter forbraendingen og varer 4872 timer. Denne fase ka rakteriseres ved et fald i kroppens temperatur og iltfor brug formentlig for at reducere den posttraumatiske udtømning af energidepoterne [5, 6] . Den kliniske rele vans af denne fase er beskeden, idet varigheden er kort. Flowfasen opstår umiddelbart herefter og omfatter ak tivering af patientens immunforsvar og frigørelse af akutfasereaktanter fra leveren med øget metabolisme, katabolisme og iltforbrug til følge [7] . De primaere mediatorer af den hypermetabole til stand i flowfasen er katekolaminer, kortikosteroider og inflammatoriske cytokiner, som mobiliserer substrater til den hepatiske glukoneogenese og syntese af akutfa sereaktanter. Substraterne stammer fra både en ned brydning af proteiner i skeletmuskulatur og glykogeno lyse (Figur 1). Formålet er at understøtte kroppens immunrespons og fremme sårheling. Dette sker imid lertid på den ugunstige bekostning af tab af skeletmu skulatur [7, 8] . Ved større brandskader kan katekola min og kortikosteroidniveauet i plasma stige op til 1020 fold og derved medføre en vaesentlig forøgelse af stofskiftet, takykardi og belastning af hjertet samt tab af muskelmasse, insulinresistens og vaeksthaemning hos børn på laengere sigt (Figur 2) [7] . Selvom den hyper metabole tilstand oftest er kortvarig ved bl.a. sepsis og traumer, kan den imidlertid persistere i op til to år ved brandskader med over 30% forbraending af TBSA [3]. BEHANDLINGSSTRATEGIER Hjørnestenen i behandling af hypermetabole patienter er tidlig ernaering med et højt energi og proteinind hold. Derudover har man forsøgt at modulere det hy permetabole respons med både nonfarmakologiske og farmakologiske tiltag. I det følgende redegøres der for mulige behandlingsstrategier. Ernaeringsterapi Dansk Selskab for Anaestesiologi og Intensiv Medicin og Dansk Selskab for Intensiv Terapi har i samarbejde ud arbejdet nationale retningslinjer for ernaering af kritisk syge på intensivafdelinger [9]. Da disse patienter er i sTaTUsaRTikeL 1) Ortopaedkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital 2) Operations-og Anaestesiklinikken, Hovedortocentret, Rigshospitalet 3) Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet Ugeskr Laeger 2018;180:V10170802 ▶ Svaere brandskader medfører aendringer i stofskiftet (hypermetabolisme) medieret af katekolaminer, kortikosteroider og inflammatoriske cytokiner. Ved større brandskader er hypermetabolismen protraheret og af saerlig svaer grad. ▶ Konsekvenserne af hypermetabolisme er øget mortalitet og morbiditet pga. tab af muskelmasse og på laengere sigt diabetes og metabolisk syndrom. ▶ Behandlingen består af tidlig enteral ernaering med fokus på et højt energiog proteinindhold. Farmakologiske tiltag med nonselektiv betablokade giver en signifikant reduktion af det hypermetabole respons, men der mangler fortsat evidens for forbedrede klinisk relevante outcomes, herunder morbiditet og mortalitet. Anabolsk behandling har vist lovende resultater, men bør ikke anvendes, før der er større klarhed over sikkerhed og effekt HOVEDBUDSKABER
fatcat:hhcjl2mndvhy3eaf34kyzb5qay