La reparación de la insuficiencia mitral entre 2 orillas

José Manuel Revuelta
2015 Cirugía Cardiovascular  
En la actualidad, la insuficiencia mitral constituye la valvulopatía más frecuente en Estados Unidos 1 y pronto superará a la estenosis aórtica también en Europa. Este progresivo incremento de la prevalencia de la insuficiencia mitral se debe al envejecimiento de la población, puesto que afecta fundamentalmente a la población mayor de 65 años. La última versión de la guía internacional sobre el tratamiento de las valvulopatías, 2014 AHA/ACC Guideline for management of patients with valvular
more » ... s with valvular heart disease 2 , deja muy claro aquello que la experiencia ha demostrado ampliamente, que la cirugía constituye el tratamiento de elección (gold standard) para los pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral severa crónica orgánica o asintomáticos con disfunción ventricular, fibrilación auricular de reciente comienzo o hipertensión pulmonar. El tratamiento quirúrgico también está indicado en la insuficiencia mitral orgánica moderada en los pacientes que requieren otra cirugía cardiaca concomitante, o bien cuando presentan una disfunción ventricular izquierda severa (≤ 30%) (LOE: B). La reparación valvular mitral, cuando es factible, debe anteponerse a la sustitución protésica, puesto que reduce considerablemente la morbimortalidad a corto y largo plazo, aparte de mejorar la función ventricular y evitar la anticoagulación permanente en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, aún persiste cierta controversia sobre los beneficios del tratamiento quirúrgico en la insuficiencia mitral funcional, aunque las guías recomiendan la reparación quirúrgica en los enfermos sintomáticos (NYHA clases III/IV) con regurgitación severa (LOE: B) y siempre que se requiera otra cirugía cardiaca (LOE: C). La cirugía reconstructora valvular se desarrolló fundamentalmente en Europa en la década de los setenta, de manera destacada en Francia y España, donde se describieron diversas técnicas que son consideradas operaciones clásicas de la reparación mitral y tricúspide. Durante estos 40 años, la reparación quirúrgica mitral ha formado parte indispensable en todos los equipos de cirugía, consiguiéndose resultados muy satisfactorios. En el último Registro Español de Cirugía de Reparación Valvular 2013 3 se describe que la reparación mitral ha aumentado un 6%, con respecto al año anterior. En la mayoría de los casos, la insuficiencia mitral degenerativa (58%) fue reparada, con una mortalidad hospitalaria del 1,2%. La extensa experiencia con la cirugía reconstructora mitral convencional ha demostrado ampliamente que, para tratar la insuficiencia orgánica o funcional con éxito, es necesario realizar una «reparación completa» que tenga en cuenta todos los elementos que constituyen el complejo aparato valvular mitral. Para ello, la cirugía dispone de un completo arsenal de técnicas y biomateriales para resolver, eficientemente y con estabilidad a largo plazo, los diversos Correo electrónico: revueljm@unican.es tipos de insuficiencia mitral que pueden involucrar a las valvas, el anillo mitral, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el ventrículo izquierdo. Desde hace decenios, la industria biomédica ha venido introduciendo diversos materiales biocompatibles para la reparación mitral, resistentes a la rotura o a la formación de trombos (politetrafluoretileno expandido PTFE) 4 , anillos protésicos de variadas formas, consistencia, distensibilidad, flexibilidad y tamaños, ingeniosos dispositivos e instrumental quirúrgico. En este número de Cirugía Cardiovascular, Gutiérrez-Martín et al. 5 presentan un interesante estudio retrospectivo en el que comparan los resultados postoperatorios clínicos y ecocardiográficos con la cirugía reparadora de la insuficiencia mitral degenerativa, en 2 grupos de pacientes operados por prolapso del velo posterior, bien mediante la técnica clásica de Carpentier con resección cuadrangular, bien con implante de neocuerda artificial de PTFE, con resultados satisfactorios con ambas técnicas y tiempos de cirugía similares. La supervivencia acumulada a 5 años fue de 98,5% (a 8 años: 92%), ningún paciente falleció por causa cardiovascular. Asimismo, reportan una mejoría ecocardiográfica anatómica y funcional mitral semejante en los 2 grupos. Los autores demuestran que ambas alternativas quirúrgicas proporcionan excelentes resultados postoperatorios, con estabilidad semejante de la reparación mitral a medio plazo. Recientemente, se observa un creciente entusiasmo por parte de determinados cirujanos y cardiólogos intervencionistas en la posibilidad de reparar la insuficiencia mitral severa con técnicas percutáneas en aquellos pacientes «inoperables» o de muy alto riesgo quirúrgico. La versión 2014 de la guía AHA/ACC 2 , antes mencionada, hace una breve referencia a la reparación valvular mitral percutánea, señalando que esta novedosa alternativa podría considerarse en pacientes sintomáticos (NYHA clases III/IV) con insuficiencia mitral orgánica severa (estadio D) con anatomía favorable para la reparación valvular, con una razonable expectativa de vida, pero con un «riesgo quirúrgico prohibitivo» debido a comorbilidades severas y que permanecen muy sintomáticos a pesar del tratamiento médico avanzado (LOE: B). Reparación mitral percutánea Desde que Ottavio Alfieri en 2001 introdujera en Milán el primer MitraClip TM System (Abbott Vascular, Inc., Menlo Park, CA, EE. UU.), inspirado en su ingeniosa intervención quirúrgica del «doble orificio mitral» 6 , la industria biomédica pronto vislumbró las posibilidades futuras de este tipo de producto percutáneo. Actualmente se dispone de una extensa gama de estos dispositivos percutáneos para la corrección de la insuficiencia mitral, la mayoría en fase de investigación preclínica (animal de experimentación) o con los primeros implantes clínicos 7,8 . Estos novedosos dispositivos percutáneos son http://dx.
doi:10.1016/j.circv.2015.01.003 fatcat:am5n5rtvevblrgwkgguwcld2ua