A los grandes avances técnicos que se han producido en la hemodiálisis (HD), y entre los que destacan la aparición de monitores de HD con control de ultrafiltración, el líquido de diálisis con bicarbonato y ultrapuro, y los dializadores con membranas de alta permeabilidad, actualmente debemos añadir la hemodiafiltración en línea (HDF-OL) 1 . Su consagración se debe a muchos trabajos previos, pero su espaldarazo final es el estudio ESHOL, que se comenta a continuación 2,3 . La hemodiafiltración

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... HDF), en sus diferentes modalidades, es una técnica con una larga trayectoria en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5D 4,5 . Aquellas técnicas de HDF en las que se utilizan sueros como líquido de reposición tienen algunos inconvenientes: la complejidad de la técnica, con necesidad de un monitor de diálisis con capacidad para adecuar la infusión de reposición a la ultrafiltración, el coste de estos sueros y, por tanto, de la técnica, y por último la limitación de la cantidad de transporte convectivo, por ejemplo, entre 8 y 9 l en la acetate free biofiltration (AFB) de 4 horas 6 . Todos estos inconvenientes han limitado su utilización. Por el contrario, la HDF-OL, en la que se usa el propio líquido de diálisis como líquido de reposición, ha conseguido obviar gran parte de ellos, desplazando a las otras técnicas de HDF. La aparición de monitores que permiten realizar HDF-OL con una seguridad excelente ha conseguido su paulatina implantación en la clínica. Las ventajas de la HDF-OL son: su coste muy poco por encima de una HD de alto flujo (HD-HF), que actualmente se considera que la HDF-OL es coste-efectiva 7 y la posibilidad de conseguir durante la sesión de HDF-OL volúmenes de transporte convectivos elevados 4,5,8 . Desde su implantación en la clínica, se han observado diversas ventajas clínicas de la HDF-OL respecto a la HD: me-¿Cómo debe ser la hemodiafiltración en línea después del estudio ESHOL? joría de la estabilidad hemodinámica; mejor respuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis; mayor eliminación de fosfatos y β2-microglobulina; disminución de la incidencia de la amiloidosis relacionada con la diálisis; disminución de los marcadores-mediadores de inflamación crónica; mejor preservación del estado nutricional; mejor respuesta a la hormona del crecimiento en niños en diálisis; respuesta favorable de la encefalopatía hepática y mejor preservación de la función renal residual (FRR) 9-22 . Incluso, en estudios observacionales, se demostró mejor supervivencia de los pacientes en esta técnica respecto a la HD convencional 23-26 . El número de pacientes en diálisis tratados mediante HDF-OL ha ido aumentando progresivamente en la mayoría de los países. En algunos lugares, como sucedió en Cataluña, en 2007 incluso se ha incentivado su utilización. Esto ha permitido su rápido aumento y la posibilidad de realizar un estudio como el ESHOL 2 . La iniciativa de los nefrólogos catalanes coordinados por el Dr. F. Maduell y el mencionado apoyo de las autoridades sanitarias de Cataluña han permitido realizar este estudio que ha dado el espaldarazo definitivo a esta técnica. Es muy importante tener en cuenta lo anterior, porque sin iniciativa por parte de los nefrólogos y sin el estímulo e interés por parte de la administración sanitaria no puede haber avances en la medicina clínica. En una encuesta realizada en el año 2010 por la Sociedad Española de Nefrología en todo el territorio español, un 22,5 % de los pacientes en HD estaban en HDF-OL. Sin embargo, este crecimiento no ha sido uniforme. En el año 2010, según una encuesta que realizó la Sociedad Madrileña de Nefrología, en la Comunidad de Madrid solo había 154 pacientes prevalentes en HDF-OL, para una población de 6 445 499 habitantes. Mientras, en Cataluña, eran 948 pacientes los que se dializaban con esta técnica, para una población censada de 7 504 881 habitantes 2 . Actualmente, en la Comunidad de Madrid y en la andaluza el porcentaje de pacientes de diálisis en HDF-OL sigue siendo muy bajo, aumentando paulatinamente solo por la iniciativa de los nefrólogos y, en ocasiones, con la administración sanitaria en contra.