Revisión sistemátia: la amoxicilina y el cotrimoxazol constituyen la estrategia más costo-efectiva en el tratamiento de la rinosinusitis aguda bacteriana

Javier Chiarpenello
2001 Evidencia. Actualización en la Práctica Ambulatoria  
Objetivo Evaluar la evidencia disponible relacionada con el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis aguda bacteriana (RAB) adquirida en la comunidad, tanto en niños como en adultos. Fuente y selección de datos La revisión estuvo a cargo de New England Medical Center Evidence-Based Practice Center (EPC), EE.UU. lncluyó artículos en inglés y en otros idiomas del MEDLINE, entre 1966 y Mayo de 1998. Extracción de datos El EPC trabajó en colaboración con un panel de expertos de las principales
more » ... de las principales asociaciones médjcas académicas. La revisión bibliográfica se realizó en base a las siguientes preguntas: 1) ¿Cuál es la prevalencia de infección bacteriana en los pacientes con rinosinusitis aguda (RA) evaluada por médicos de atqnción primaria vs. especialistas?.2) ¿Cuál es el valor diagnóstico de las características clínlcas y estudios de imágenes para su identif icación? 3) ¿Los antibióticos son efectivos para resolver los síntomas y prever complicaciones? 4) ¿Son mejores que el placebo? 5) ¿Sirven otros tratamientos: descongestivos, corticoides, antihistamín¡cos, drenaje y lavado de senos?. ¿Cómo se comparan con los antibióticos? Se incluyeron estudios pros §eitivos que compararon dos o más test diagnósticos para evaluar el rendimiento de los mismos y ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) para evaluar la eficacia del tratamiento. Realizaron anállsis de costo efectividad comparando distintas estrategias terapéuticas. Resultados La calidad metodológica de los estudios reportados en general fue pobre. Catorce de 48 estudios comparativos de test d¡agnósticos y 30 de 74 ECCAs de antibióticos, reunieron los criterios de inclusión. De los estudios en nrños solo 2 reunieron los criterios. Según los datos de la encuesta nacional ambulatoria de EE.UU la prevalencia de sinusitis aguda se incrementó delO.2"k en '1990 a O.4"/" en 1995. En los consultorios de clínica médica general un 38% de los pac¡entes adultos con sÍntomas de sinusitis pudieron ser RAB, y esta probabilidad fue mayor para los otorrinolaringólogos (50 al B0%). Entre el 6y 18% de los chicos con síntomas del tracto respiratorio superior presentaron RAB. Se encontró poca evidencia para sugerir que los cr¡ter¡os clínicos pudieran tener similar precisión diagnóstica que la radiograf ía de senos. A pesar de no constituir una práctica de rutina dado que es un método invasivo y costoso la punción de senos y cultivo es el diagnóstico de certeza. La radiografía de senos presentó una sensibilidad del 76% y especificidad del 79%. No existieron estudios contundentes que evaluaran tanto la RMN o TAC. La mayoría de los ECCAs incluidos tuvieron un período de seguimiento corto y no evaluaron recaídas y complicaciones como meningitis, absceso de cerebro y celulitis periorbitaria. Los antibióticos fueron significativamente más efectivos que el placebo en el tratamiento de Ia RAB, reduciendo el trempo de recuperación y el riesgo de fracaso clÍnico, si bien dos tercios de los que recibieron. placebo también se recuperaron. La actual evidencia afirma que la amoxicilina y el cotrimoxazol (tr¡metroprima-sulfametoxazol, ITMS]) son tan eficaces como los nuevos y más costosos antibiót¡cos, no justificándose el uso de estos últimos. Si bien muchos ECCAs con tratamiento antibiótico incluyeron tratamientos auxiliares, no fue posible realizar un meta-análisis dado los diferentes tratamientos comparados, los criterios diagnósticos y los resultados medidos. No se puede responder claramente acerca de su rol en el manejo. Conclusión De acuerdo con Ia evidencia resulta razonable dar pautas de alarma durante los primeros 7 a 10 días antes de prescribir antibióticos ya que la mayoría resuelven sin su uso y las complicaciones serias son raras. Finalmente la evidencia confirma el uso de la amoxicilina o TMS-SMZ como la terapia antibiótica de elección. Fuente de financiamiento: AHCPR, EE.UU. Comentario En el presente trabajo se realizó una amplia y completa revisión sistemática de los trabajos publicados en relación al diagnóstico y tratamiento de la RAB adquirida en la comunidad, tanto en niños como en adultos. Es importante recalcar que la calidad metodológica de los trabajos pubficados fue pobre. Si bien los mismos f ueron numerosos, olra característica común en la mayoría de estos fue el tiempo de duración, el cual en general no era lo suficrentemente prolongado como para hacer una evaluación más contundente en cuanto a las fallas terapéutrcas, recaídas y presencia de complicaciones de la enfermedad o efectos indeseables de los tratamientos. Es de destacar Ia evidencia poco contundente hallada en relación a la precisión diagnóstica tanto de Ios datos semiológicos comparados con la radiograf ía de senos, asi como también entre los demás estudios diagnósticos evaluados. Un dato importante y notorio es la gran diferencia existente en la presunción diagnóstica entre los médicos generales y los otorrinolaringólogos, ya que se observó que para los primeros solo un 38% de los pacientes adultos con síntomas pudieron ser RAB contra un 50 a 80% según los especialistas. Esto nos hace pensar en la posibilidad de un bajo nivel de alarma de unos o un sobrediag-nóstico por parte de otros. Por lo tanto, creemos imprescindible trabajar en este punto en pro de Ios pacientes y consensuar estrategias terapéuticas más costo efeclivas. Los estudios coinciden en que la amoxicilina o TMS son tan eficaces como los nuevos antibióticos disponibles hoy en el mercado para el tratamiento de la RAB, siendo estos últimos de mayor costo con lo cual los primeros siguen siendo considerados drogas de elección. Trabajos recientes no incluidos en esta revisión reafirman que la amoxicilina y el TMS constituyen la estrategia más costo-efectiva,1 que la presencia de síntomas clínicos leves compatibles con RA no son predictores de la existencia de bacteriasz y que en los casos cuya duración es menor a 7 díass la conducta más apropiada es la recomendación de pautas de alarma, ya que en su mayoría resuelven sin el uso de terapias antibióticas.3,4 Este trabajo abre las puertas a f uturas investrgaciones que se deberían hacer con diseños apropiados (selección de población, criterios clínicos, métodos aux¡liares de diagnóstico, etc.), para obtener así respuestas más contundentes a aquellos interrogantes en los que no se encontró una suficiente evidencia.
doi:10.51987/evidencia.v4i5.4926 fatcat:mgcdku7z5fffjijqfrw6tixl7u