La presión no miente

Ariel Durán, Rafael Mila
2013 Revista Colombiana de Cardiología  
En los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) la revascularización miocárdica es muy efectiva para aliviar la isquemia. En estos casos, la isquemia es habitualmente evidente, se asocia con riesgo de muerte y es fácil vincularla a una estenosis coronaria "culpable" a través de la angiografía. Sin embargo, en la enfermedad coronaria estable y especialmente en la enfermedad multivaso, la identificación de la lesión o las lesiones "culpables" requiere combinar datos anatómicos y valoración
more » ... ómicos y valoración funcional por técnicas no invasivas, o bien mediciones fisiológicas invasivas como la estimación de la reserva fraccional de flujo (FFR) (1). La importancia de ello radica en que si la estenosis coronaria no se vincula a isquemia, tiene buen pronóstico y probablemente se beneficie de tratamiento médico. Una eventual angioplastia en esta situación probablemente sólo agregue los potenciales efectos negativos de esta técnica (riesgo de disección coronaria, trombosis del stent y reestenosis). Un número elevado de pacientes con probabilidad pre-test intermedia o alta de padecer enfermedad coronaria son referidos para realización de coronariografía diagnóstica sin habérseles efectuado previamente pruebas funcionales. En la práctica clínica, la severidad de una estenosis se estima visualmente en la angiografía. Se establece un porcentaje de reducción en el diámetro luminal comparando el diámetro mínimo de la estenosis con el segmento adyacente (diámetro de referencia) presuntamente normal. Suele utilizarse una sola proyección, la que se cree más acorde con la evaluación subjetiva o en la que se aprecia mayor severidad. No obstante, esta evaluación tiene múltiples limitaciones. En primer lugar, es dependiente del observador y su experiencia; en segunda instancia, mediante la angiografía no es posible identificar con precisión los segmentos "sanos" de los "enfermos", particularmente en quienes la enfermedad aterosclerótica se manifiesta de forma difusa (2). Además, una luz angiográfica excéntrica produce imágenes discordantes de acuerdo con la proyección en que se la mire, y genera así una discrepancia entre las proyecciones ortogonales (estenosis indeterminada). La evidencia indica que existe una correlación pobre entre el diámetro luminal mínimo (DLM) o área luminal mínima (ALM) y la significación hemodinámica de una estenosis (3), incluso cuando se utilizan técnicas de imagen intracoronaria como ultrasonografía (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) (4). En ocasiones, la angiografía también es difícil de interpretar debido a superposición de vasos, acortamiento por efecto de la proyección, calcificación, bifurcación o afectación ostial. La angiografía cuantitativa (QCA) es una técnica que brinda información objetiva del grado de estenosis coronaria y del éxito de su tratamiento; la misma es independiente del observador y tiene dos usos fundamentales: clínico y de investigación. Por basarse en la angiografía, la QCA tiene las limitaciones inherentes a dicha técnica, más las propias de un software de detección automática de contrastes (5). Pese a que la angiografía continúa siendo hoy la herramienta principal para la toma de decisiones en intervencionismo coronario, puede asegurarse que es incapaz de identificar de forma confiable la significación hemodinámica de gran parte de las estenosis coronarias, particularmente las de grado intermedio (3). El artículo publicado por Gutiérrez y colaboradores en este número, muestra claramente la utilidad real de la FFR en la práctica clínica. En la tabla 4, los autores muestran, estenosis por estenosis, las mediciones
doi:10.1016/s0120-5633(13)70084-6 fatcat:gnpwqo6qdfhkzby3ovzf6v5g5m