Symptômes de la sphère ORL chez la personne âgée

Ewyanna Lonfat, Laura Moi, Rossella Sarro, Peter Vollenweider, Jonathan Tschopp
2020 Swiss Medical Forum = Forum Médical Suisse  
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne: a Service de médecine interne, Département de médecine, b Service d'immunologie-allergologie, Département de médecine, c Service de pathologie clinique, Institut universitaire de pathologie Présentation du cas Madame M. est une patiente de 78 ans, adressée par son médecin traitant en raison d'une élévation des paramètres inflammatoires biologiques. Elle rapporte une asthénie, une anorexie et une odynophagie depuis quatre jours,
more » ... tre jours, associées à une rhinorrhée et un trismus douloureux évoluant depuis neuf mois et actuellement en aggravation. Elle est connue pour une fibrillation atriale avec antécédent d'accident vasculaire cérébral, une bronchopneumopathie chronique obstructive et une hypothyroïdie. Le traitement médicamenteux est le suivant: rivaroxaban, eltroxine, mirtazapine et un inhalateur de bromure ipratrorium. Cliniquement, l'état général est conservé et la patiente est afébrile, normocarde et normotendue. Le seul élément pathologique retrouvé est une douleur à la palpation des articulations temporo-mandibulaires (ATM). Question 1: Lequel de ces examens complémentaires vous semble le moins pertinent? a) Formule sanguine complète, protéine C-réactive (CRP) et vitesse de sédimentation (VS) b) CT-scan de la tête et du cou c) Test rapide Streptococcus pyogenes d) Dosage des antistreptolysines O (ASLO) e) Frottis du fond de gorge avec culture bactérienne Dans cette situation, un phénomène infectieux doit être recherché en premier lieu. Le bilan biologique montre une leucocytose à 13,8 g/l (N: 5-10 g/l), une CRP à 273 mg/l (N: <5 mg/l), et une VS de 89 mm/h (N: <20 mm/h). Un frottis pharyngé avec bactériologie et test rapide pour le Streptococcus pyogenes sont également utiles pour guider le traitement. Ce dernier revient positif. Un CT-scan du massif facial et du cou est effectué afin d'exclure des complications locales, et se révèle sans particularité. Une recherche des ASLO n'apporte ici aucun élément utile au diagnostic. Question 2: Laquelle de ces hypothèses ne rentre pas dans votre diagnostic différentiel? a) Une pharyngite bactérienne aiguë b) Une dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire c) Une vascularite d) Une névralgie du nerf trijumeau e) Une maladie de Still de l'adulte Après une évaluation par les oto-rhino-laryngologistes (ORL) et chirurgiens maxillo-faciaux, le diagnostic de dysfonction de l'ATM décompensée par une pharyngite bactérienne aiguë est retenu. Une maladie de Still de l'adulte ou une vascularite ne sont pas exclues, mais semblent moins probables qu'une origine infectieuse à ce stade. La présentation clinique n'évoque par contre pas une névralgie du nerf trijumeau. De la pénicilline i.v. est initiée et la patiente est admise dans le service de médecine interne. Trois jours plus tard, elle développe un sepsis avec état fébrile, frissons et hypotension artérielle. Une adénopathie cervicale gauche douloureuse nouvelle est mise en évidence, sans autre changement du status. Une réanimation liquidienne est entreprise et la pénicilline changée pour de l'amoxicilline-clavulanate. Toutefois, la température reste >39 °C et les examens de laboratoires montrent une augmentation de la leucocytose (16,6 g/l) et de la CRP (381 mg/l). Parallèlement, la patiente développe un flou visuel monoculaire droit. Un examen du fond d'oeil est réalisé (fig. 1) et révèle des anomalies suggestives d'une artérite gigantocellulaire (AGC). Question 3: Parmi ces anomalies du fond d'oeil, laquelle est caractéristique d'une AGC? a) Un décollement de la rétine b) Des drusen c) Des exsudats lipidiques d) Un oedème papillaire pâle e) Une thrombose de la veine centrale de la rétine Ewyanna Lonfat SWISS MEDICAL FORUM -FORUM MÉDICAL SUISSE 2020;20(35-38):500-503
doi:10.4414/fms.2020.08444 fatcat:krk6djxcvfda5ehmqqcdfbbg2q