Forum Med Suisse N o 12 20 mars 2002 276 L'examen pré-opératoire du patient a pour but la détermination du risque péri-opératoire et la planification détaillée de la procédure anesthésique. C'est un moyen généralement reconnu de réduction de la morbidité et mortalité périopératoires. Les complications pulmonaires contribuent de manière décisive au risque périopératoire et sont fréquemment cause de prolongation du séjour hospitalier. Mais l'évaluation du risque pulmonaire se heurte à de

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... s questions non résolues. En particulier, la place de l'examen pré-opératoire de routine de la fonction pulmonaire est controversée [1] et son utilité n'est pas démontrée. On a analysé d'innombrables facteurs pulmonaires chez un grand nombre de patients, dans le but d'établir des corrélations avec le risque péri-opératoire. Malheureusement il n'est encore pas possible de véritablement prédire systématiquement le risque spécifique pour les patients individuels. Trop de variables différentes s'influencent mutuellement. Les données provenant de recherches remontant à plusieurs années devraient en outre être interprétées avec prudence: le développement rapide des procédures et techniques en anesthésie, chirurgie et médecine intensive, y compris le monitorage, ne devrait pas rester sans effet sur la morbidité et la mortalité. Avant tout, les paramètres de fonction pulmonaire soit-disant «prohibitifs» toujours mis en avant depuis des décennies [2] pourraient eux-mêmes être aujourd'hui considérés comme pratiquement sans valeur compte tenu des résections pulmonaires exécutées de nos jours chez des patients atteints de carcinome pulmonaire ou d'emphysème pulmonaire terminal [3] . Les résultats de la chirurgie de réduction du volume pulmonaire [4, 5] est une illustration impressionnante des changements dans ce domaine. On peut sans aucun doute confirmer l'inadéquation de la transposition de ces valeurs limites prohibitives du domaine de la chirurgie thoracique à des interventions non thoraciques. Les risques pulmonaires et cardiaques sont de plus souvent quasi inséparables, notamment par le fait que les maladies coronariennes consécutives au tabac vont fréquemment de paire avec des maladies pulmonaires chroniques. La définition d'une marche à suivre pour les investigations préopératoires, la détermination d'un risque périopératoire global et l'indication à d'éventuels traitements pré-opératoires absolument néces-saires pour des patients individuels impliquent une très grande expérience clinique. Investigations pulmonaires L'évaluation clinique du patient constitue la partie la plus importante de l'évaluation préopératoire. Elle inclut l'anamnèse spécifique dont fait partie la gradation d'une éventuelle dyspnée à l'aide d'une échelle d'appréciation par le patient lui-même (score de dyspnée), ainsi que l'examen physique. Les examens d'imagerie médicale (radiographie du thorax et éventuellement tomographies computérisées) doivent être spécifiquement indiqués. La mesure de la fonction pulmonaire comprend au moins la détermination de la capacité vitale forcée (CVF) et du volume expiratoire forcé en 1 seconde (FEV1). Les autres volumes pulmonaires, le MMV, le flux expiratoire de pointe (PEF) et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone doivent être déterminés de manière individuelle. Pour l'évaluation des réserves cardio-pulmonaires, on dispose de divers tests plus ou moins exigeants: escaliers, test de marche de 6 ou 8 minutes, tapis roulant ou bien la spiro-ergométrie sur vélo avec détermination de la consommation maximale d'oxygène. Ce dernier test permet une bonne différentiation entre cause cardiaque primaire ou pulmonaire d'une sévère limitation de la performance. L'analyse des gaz artériels fournit d'importantes indications sur les échanges gazeux chez un patient à l'air ambiant ou sous apport supplémentaire d'oxygène. Les examens de répartition de la perfusion pulmonaire, de la pression artérielle pulmonaire, de la résistance vasculaire pulmonaire et des gaz sanguins artériels pulmonaires ne sont indiqués que dans des cas exceptionnels. L'échocardiographie trans-thoracique non invasive constitue une alternative pour l'évaluation de l'hémodynamique pulmonaire et de la fonction cardiaque droite des patients à risque. La difficulté réside dans l'interprétation des paramètres mesurés, surtout en ce qui concerne leur valeur pour l'appréciation de l'opérabilité du patient individuel. Cependant, ces investigations peuvent indéniablement fournir des indications importantes sur des particularités et difficultés péri-opératoires spécifiques auxquelles on peut s'attendre, sur des mesures thérapeutiques qu'il serait possible d'entre