Aortenstenose-altes Vitium mit neuen Herausforderungen SWISS MEDICAL FORUM-SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(1):12-14

Felix Tanner, Felix Tanner
unpublished
Die Aortenstenose ist in unseren Breitengraden das häufigste Klappenvitium und wird wegen des zunehmenden Alters unserer Bevölkerung immer häufiger [1]. Die Aortenstenose ist auch ein eindrückliches Beispiel dafür, wie eine methodische Vereinfachung in der Medizin durchaus komplexe Folgen haben kann. Therapeutische Revolution in der Kardiologie Die Therapie der schweren symptomatischen Aorten­ stenose war in der Vergangenheit mit einem hohen Aufwand verbunden, mussten doch eine Herz­Lungen­
more » ... hine eingesetzt und eine Sternotomie durch­ geführt werden. Dementsprechend lange dauerte es, bis sich vor allem ältere Patienten von diesem Eingriff erholt hatten. Heute kann ein Aortenklappenersatz über einen perkutanen transarteriellen Zugang (trans-catheter aortic valve implantation, TAVI) innert weniger Minuten durchgeführt werden, unter Umständen sogar in Lokalanästhesie. Im Anschluss an den Eingriff wird lediglich eine kurze Hospitalisation benötigt, und auch gebrechliche Patienten überstehen die Intervention ohne grössere Probleme oder eine lange Rehabilitation. Somit stellt der perkutane Klappenersatz nach der Ko­ ronardilatation und dem Koronarstent wahrlich eine erneute therapeutische Revolution in der Kardiologie dar (Abb. 1). Neue Fragen beflügeln die Forschung Obwohl ein perkutaner Klappenersatz relativ rasch durchgeführt ist, will diese Intervention gut vorberei­ tet sein. Der Operateur benötigt Informationen über den Durchmesser und den Verkalkungsgrad des arteri­ ellen Gefässsystems, das er als Zugangsweg verwendet, sowie über die Dimensionen und den Verkalkungsgrad der Aortenwurzel, die er als Zielzone definiert hat. Dies hat zur Folge, dass eine exakte Bildgebung dieser Körperregionen, wenn immer möglich in verschie­ denen Modalitäten, erforderlich ist. Letztlich sind im Rahmen dieser intensivierten Bildgebung zahlreiche Fragen aufgetaucht, die einerseits die Diagnostik der Aortenstenose immer komplexer werden lassen, ande­ rerseits aber die Forschung beflügeln und letztlich zu einem besseren Verständnis dieses Klappenvitiums führen. Probleme bei der akkuraten Bestimmung des Schweregrades der Aortenstenose Es gibt tatsächlich immer wieder Patienten, bei denen es anhand der aktuell gültigen Richtlinien problema­ tisch ist, den Schweregrad der Aortenstenose akkurat zu bestimmen [2, 3]. Die echokardiographischen Werte, die für Druckgradienten und Klappenöffnungsfläche berechnet werden, passen bei solchen Patienten nicht zusammen. Was ist hier los? Ein mittlerweile anerkanntes Problem besteht in der Anatomie des linksventrikulären Ausflusstrakts. In der zweidimensionalen Echokardiographie, in den ak­ tuellen Richtlinien noch immer der Standard für die Diagnose der Aortenklappenstenose, wird davon aus­ gegangen, dass der Ausflusstrakt des linken Ventrikels kreisrund ist. Die dreidimensionale Echokardiogra­ phie wie auch die Computertomographie haben uns aber eindrücklich gezeigt, dass dies bei den meisten In­ dividuen nicht zutrifft; in der Mehrzahl der Fälle ist der Ausflusstrakt oval, und zwar derart, dass bei der zwei­ dimensionalen Bildgebung der kürzere Durchmesser gemessen wird (Abb. 2). Dies hat zur Folge, dass die Klappenöffnungsfläche unterschätzt und damit der Schweregrad der Aortenklappenstenose überschätzt wird. Ein weiteres Problem ist darauf zurückzuführen, dass die Druckgradienten in der Echokardiographie nicht direkt gemessen, sondern aus der Flussgeschwindig­ keit berechnet werden. Letztere wird dort bestimmt, wo sie den höchsten Wert aufweist, also die maximale
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