Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan. Sebelum

more »

... latih mendokumentasikan tahapan pengkajian, ada beberapa format yang disediakan antara lain format catatan masuk, format data dasar, flow sheet, dan format data fungsional. Pengkajian keperawatan individu, selain data yang didapatkan dari proses wawancara juga dapat didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Kemampuan utama yang diperlukan oleh perawat dalam proses pengkajian yaitu dapat melakukan pemeriksaan fisik head to toe secara tepat dan sistematis.