Une lueur au bout du tunnel dans les lésions mélanocytaires Diagnostic plus difficile dans les tumeurs de malignité incertaine Toute une série de lésions mélanocytaires peut poser des problèmes lors du diagnostic au microscope op

Niels Willi, Gieri Cathomas, Niels Willi
unpublished
Le mélanome malin est une tumeur fréquente et potentiellement agressive, d'origine mélanocytaire, se développant le plus souvent à partir de la peau, plus rarement d'une muqueuse. On observe depuis plusieurs décennies une augmentation de l'incidence des mélanomes un peu partout dans le monde, y compris en Suisse. Cette augmentation est principalement attribuable aux mesures de dépistage précoce permettant de diagnostiquer les lésions à un stade pronostic plus favorable, ainsi qu'à la meilleure
more » ... qu'à la meilleure sensibilisation de la population. La fréquence des mélanomes à un stade plus avancé et de pronostic plus réservé est en revanche restée pratiquement inchangée [1, 2]. Dans ces situations, de nouvelles approches thérapeutiques à l'aide de substances sélectives à action ciblée contre les oncogènes (par ex. le b-raf) ou certains antigènes lymphocytaires ouvrent de nouvelles perspectives [3, 4]. Tout traitement nécessite cependant un diagnostic de certitude préalable et l'examen de pathologie reste aujourd'hui encore le gold standard dans le diagnostic du mélanome. Un faux positif entraîne des excès thérapeutique et suscite des inquiétudes inutiles chez le patient. Un faux négatif donne une fausse sécurité et risque de faire renoncer à des traitements et à des soins pourtant nécessaires avec pour conséquence une poursuite de la progression de la maladie. Recherche d'aberrations chromosomiques Le diagnostic histologique du mélanome repose sur l'appréciation de toute une série de critères cytologiques et architecturaux, dont aucun ne permet à lui seul de confirmer la malignité. Les examens de matériels d'excision et les prélèvements tissulaires permettent de différencier rapidement et sans grandes difficultés les lésions mélanocytaires bénignes des mélanomes malins. On ne peut évidemment pas examiner les tumeurs dans leur totalité sur les biopsies par ponction ou les prélèvements de tissus, ce qui peut poser certains problèmes de diagnostic [5] . Il y a d'autre part de rares cas de lésions mélanocytaires dont la nature morphologique n'est pas déterminable avec certitude et dans lesquelles le pathologiste préférera faire appel à des techniques de microscopie étendues. L' hybridation in situ en fluorescence (FISH) permet aujourd'hui de mettre en évidence des aberrations chromosomiques au niveau cellulaire. Dans les années 1990, on a commencé à rechercher dans les tumeurs mélanocytaires des altérations génétiques spéci fiques permettant de distinguer les naevi bénins des mélanomes malins. Il est rapidement apparu que les mélanomes acquièrent au cours de leur progression de nom-breuses anomalies génétiques. Environ 95% des mélanomes présentent une instabilité génétique sous la forme d'au moins une addition (par ex. chromosome 1p ou 6p) ou d'une perte (par ex. chromosome 6q ou 11q) de matériel chromosomique [6] . Hormis les naevi de Spitz, les naevi conventionnels ne contiennent guère ce type d'altérations. Comme ces aberrations sont propres à certains chromosomes isolés et ne sont pas disséminées au hasard sur l'ensemble d'entre eux, il a été possible de composer un test diagnostic FISH à l'aide de plusieurs sondes. Ce test comprend les loci RREB1 (6p25, rouge), MYB (6q23, doré), CCND1 (11q13, vert) et Centromère 6 (CEP6, aqua). Après l'hybridation, les signaux peuvent être attribués directement sur la coupe histologique aux différentes cellules du matériel prélevé ( fig. 1 x) . Cette technique présente un avantage considérable sur les autres méthodes d'analyse génétique avec extraction d'ADN tissulaire. L' examen lui-même se fait comme d'habitude sur du matériel fixé à la formaline et inclus dans de la paraffine. L' analyse est réalisée au moins sur 30 cellules tumorales provenant de trois régions de la lésion. Le diagnostic de mélanome est retenu lorsque au moins un des critères suivants est vérifié: 1. A nomalie du RREB1 (rouge) dans 63% des noyaux 2. P erte relative de MYB (doré) en termes de CEP6 (aqua) dans 31% des noyaux 3. A ddition de MYB (doré) avec plus de 2,5 signaux par noyau 4. A ddition de CCND1 (vert) avec plus de 2,5 signaux par noyau. Plusieurs études ont rapporté une sensibilité de 83-89% et une spécificité de 94-100% pour la distinction des naevi et des mélanomes sur la base de ces valeurs seuil. La dispersion de ces dernières valeurs résulte d'une part de la variation inter-observateurs inhérente au recueil des signaux et d'autre part des différents types de mélanomes dans les populations des études. Le test semble avoir une meilleure sensibilité dans le mélanome acral-lentigineux que dans les mélanomes nodulaires ou d'extension superficielle. Il n'y a pas de différence de sensibilité entre les mélanomes survenant au niveau des zones cutanées chroniquement exposées au soleil et celles exposées de façon intermittente. Quoiqu'il en soit, la détermination des valeurs seuils est et restera encore sujette à controverses [7] [8] [9] .
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