Objectif Évaluer l'efficacité et l'innocuité de traitements au-delà de trois semaines par l'acupuncture comparativement à la stimulation nerveuse transcutanée -placebo (TENS-placebo) pour le traitement de la douleur cervicale chronique non compliquée. Conception Essai clinique randomisé en simple aveugle. Contexte Clinique de la douleur, Centre de santé primaire à Séville, en Espagne. Participants Des 149 patients évalués pour éligibilité soit ceux présentant une limitation de la mobilité du

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... et une douleur cervicale non compliquée qui persistait depuis plus de trois mois, et n'ayant reçu aucun traitement dans la semaine précédant leur entrée dans l'étude, 123 ont été randomisés. Quinze patients ont été rejetés, car ils ne rencontraient pas les critères d'inclusion, huit ont refusé de participer et trois étaient incapables d'attendre les séances de traitement prévues dans cette étude. Interventions Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes: 61 ont été assignés au groupe qui était traité par l'acupuncture, et 62 au groupe témoin, traité par TENS-placebo. La randomisation a été faite au moyen d'enveloppes opaques scellées. Chaque traitement incluait au total cinq sessions sur une période de trois semaines. On fournissait aux patients la médication analgésique (anti-inflammatoires, décontracturants) pour la durée de l'étude. Principales mesures des résultats La mesure principale des résultats a été le changement de l'intensité de la douleur lors des mouvements du cou, intensité maximale de la douleur mesurée sur une échelle visuelle analogue (0-100 mm), une semaine après le traitement final. Les mesures secondaires étaient le pourcentage d'incapacité de la mobilisation cervicale active et passive, le score de qualité de vie et la prise de médicaments d'appoint. Les évaluations étaient effectuées à l'aveugle par un médecin spécialiste en réadaptation avant le traitement ainsi qu'une semaine et six mois après la fin du traitement. Résultats Dans le groupe traité par l'acupuncture, le changement de l'intensité de la douleur avant-après traitement a été plus grand (42,1 ± 21,1) que dans le groupe TENS-placebo (14,0 ± 15,7). La différence moyenne du changement entre les deux groupes de traitement est significative (28,1, IC 95 % 21,4; 34,7, p < 0,001). L'amélioration de la qualité de vie et de la mobilité active du cou ainsi que la diminution de la médication d'appoint ont été cliniquement et statistiquement significatives. Toutefois, il n'y a pas eu de changements statistiquement significatifs en matière de mobilité cervicale passive et psychologique. Six mois après la fin du traitement, il y avait encore des changements significatifs quant à l'intensité de la douleur pour le groupe ayant eu le traitement par l'acupuncture. Ajoutons qu'il n'y a eu d'interruption du traitement dans aucun des deux groupes. Conclusion L'acupuncture semblerait plus efficace que le traitement TENS-placebo pour traiter les douleurs cervicales chroniques et elle présente un profil d'innocuité acceptable pour être utilisée en pratique clinique. Critique et pratique par Johanne Blais, MD, M.Sc., CCMF, FCMF Tous les textes de Critique et pratique sur Internet http://machaon.fmed.ulaval.ca/ medecine/cetp Bénéfice Risques COMMENTAIRE Pertinence de l'étude Les douleurs cervicales chroniques représentent une problématique assez fréquente en médecine familiale. Malgré nos traitements usuels (anti-inflammatoires, relaxants musculaires, physiothérapie), très souvent, nous obtenons des résultats mitigés, sans compter les effets indésirables de certains médicaments (les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple). Par ailleurs, on sait maintenant que plus de 50 % de la population québécoise et canadienne utilise des méthodes douces et complémentaires pour tenter de soulager ses douleurs chroniques. En 2003, 2,4 % des Québécois de 12 ans et plus ont reçu des traitements d'acupuncture. Et au Québec, actuellement, on compte environ 600 acupuncteurs certifiés qui pratiquent pour la plupart en clinique privée et une trentaine de médecins qui ont reçu une formation complémentaire en acupuncture 1 . J'ai donc été curieuse de voir si, effectivement, on pouvait envisager d'inclure la possibilité de suggérer une approche dite «complémentaire» comme l'acupuncture pour nos patients aux prises avec des douleurs cervicales chroniques sans, bien sûr, accroître les effets secondaires ou détériorer leur qualité de vie. Importance des résultats Cette étude suggère qu'il y a une diminution de l'intensité de la douleur significative dans le groupe traité par l'acupuncture, et ce, en toute sécurité, sans utiliser de médicaments analgésiques supplémentaires. On ne fait pas mention de risques particuliers, mais il faut indiquer que les risques inhérents à la pratique de l'acupuncture sont très rares, et s'il y en a, ils sont liés à l'utilisation possible d'aiguilles non stériles. Notons qu'au Québec, l'utilisation d'aiguilles à usage unique a été rendue obligatoire par l'Ordre des acupuncteurs du Québec. Critique de la méthodologie Dans cette étude randomisée à l'aveugle, nous relevons les points suivants: l'homogénéité des groupes a démontré que les méthodes de randomisation ont bien fonctionné; l'utilisation d'une échelle visuelle analogue pour mesurer l'intensité de la douleur est une mesure validée et reconnue dans les cliniques de la douleur; on a vérifié, avant de commencer les traitements, si la crédibilité accordée par les patients à l'acupuncture était la même que celle accordée au TENS-placebo. L'utilisation du même professionnel qui appliquait les techniques dans les deux groupes permettait un processus de standardisation de l'intervention plus simple, mais la conviction avec laquelle ce professionnel délivrait les traitements dans chacun des groupes pourrait avoir influencé leur efficacité. Son expérience en acupuncture a pu favoriser ce groupe. Le fait que les patients aient été suivis de façon analogue par le même professionnel pourrait aussi être une limite de l'étude. Lors du suivi à six mois plus tard, des 17 patients perdus dans le groupe témoin, 82,3 % ont pris la dose prescrite de médication d'appoint ou ont excédé cette dose. Par contre, dans le groupe expérimental, les 13 patients n'ont consommé aucun médicament ou l'ont fait très occasionnellement. Serait-ce attribuable à un biais de sélection au départ? Le profil psychologique des patients, essentiel dans les cas de douleurs chroniques, n'est pas défini. Le niveau de confiance n'a pas été réévalué après la fin des traitements. Il n'est pas fait mention dans l'étude des raisons pour lesquelles le TENSplacebo ciblait seulement les points proximaux appelés Jianjing plutôt que d'autres points. Mise en perspective selon l'état des connaissances L'état des connaissances actuel ne nous permet pas d'affirmer d'emblée que l'acupuncture doit compléter les traitements traditionnels des douleurs cervicales chroniques. Ainsi, le groupe Cochrane a classé les études évaluant l'efficacité de l'acupuncture pour des affections précises. Jusqu'à maintenant, les preuves sont peu concluantes et souvent difficilement interprétables en ce qui concerne la douleur cervicale chronique 2 . À ce stade-ci, nous avons plus de questions que de réponses! Points forts Points faibles Échelle de confort décisionnel Très inconfortable Inconfortable Ni confortable confortable Très confortable Ni inconfortable Décision ? CONTRIBUTION À LA PRISE DE DÉCISION CLINIQUE En raison du faible risque d'effets secondaires et de la possibilité d'un effet thérapeutique au-delà de l'effet placebo, l'acupuncture pourrait être ajoutée aux options à offrir à nos patients qui souffrent de douleurs cervicales chroniques. and safety of acupuncture for chronic uncomplicated neck pain: a randomized controlled study. Pain. (2006); 126: 245-55.