Ueber subphrenische Abscesse

1886 Deutsche Medizinische Wochenschrift  
Vortrag mit Krankeiivoistellung gehalten ini Verein für injiero Medicin am 1. Februar 1886.) M. H. Den Gegenstand meines Vortrages bilden diejenigen unter der Kuppe des Zwerchfells gelegenen abgekapselten Eiteransammiangeu, welche als eigenartige, im Ganzen seltene Krankheitsbefunde vorkommen und im gegebenen Falle so prägnante Symptome machen, dass sie der richtigen Diagnose und einem zweckentsprechenden Heilverfahren zugänglich werden. Es handelt sich natürlich nicht um seibständige, sich im
more » ... bständige, sich im subphrenischen Raum abspielende Erkrankungsvorgänge, sondern um Folgezustände verschiedenartigster Erkrankungen der benachbarten Organe. Wir sind am Krankenbett hänfig, iii vielen Fällen Mangels einer ätiologisch geklärten Detaildiagnose genöthigt, unsere diagnostischen Auffassungen und selbst unsere therapeutischen Maassnahmen an vorliegende abgeschlossene Krankheitsbefunde zu knüpfen, welche unter Umständen weit abseits von dem ursprünglichen Erkrankungsprocess sich darbieten. Je typischer und regelmässiger der Form und dem Vorkommen nach derartige abgeschlossene localisirte Krankheitsbefunde der ärztlichen Erfahrung aufstossen, desto mehr sind wir berechtigt, dieselben unter einem zusammenfassenden Gesichtspunkt zu betrachten und aus practischen Gründen zusammenfassende und orientirende Bezeichnungen für dieselben zu gebrauchen. Ich erinnere in dieser Beziehung an die Bezeichnung "Psoasabscesse, welche sich trotz des in den meisten Fällen mangelnden concreten, pathologisch-anatomischen Substrats doch als Sammelname für vielgestaltige Kraukheitsprocesse idid Krankheitsausgänge im besten Sprachgebrauch der Chirurgie ihren Platz erhalten hat. Die subphrenischen Abscessräume finden ihre Grundfläche rechterseits durch die convexe obere Seite der Leber, linkerseits durch die hiei mehr oder weniger mobilen, subphrenisch gelegenen Organe, Magen, Muz, Quercolon und benachbarte Theile, welche durch cntzündliche Adhäsionen fest mit einander verwachsen eine unter Umständen hinreichend haltbare Bodenfiäche für die Abscessräume herstellen. Die Bedachang der Abscesse wird beiderseits durch die Kuppel des Zwerchfells dargestellt. Mall muss zunächst zwischen lufthaltigen und iiicht lufthaltigen subphrenischen Abscessen unterscheiden. Die luftführenden subphrenischen Abscesse hat Heir Geh.-Rath Ley den ) vor einigen Jahren zum Gegenstand einer klinischen Untersuchung gemacht und den Krankheitszustand unter dem bezeichnenden Namen Pyopneumothorax subphrenicus beschrieben, zugleich die Symptomatologie desselben in so ausgiebiger Weise klar gelegt, dass das Krankheitsbild als ein wohlcharakterisirtes und abgeschlossenes erl) E. Leyden, Ueber Pyopneuinothorax subphrenicus (und subphreriische Abscesse) Zeitschrift f. kIm. Medicin Bd. I. p. 320. scheint. Da ich die Absicht habe, Sie von den nichtlufthaltigen subphrenischen Abscessen zu unterhalten, so beschränke ich mich auf eine kurze Charakteristik des Pyopneumothorax subphrenicus. Allemal ist derselbe Folgezustand einer Perforationsperitonitis, der Perforation des Magens oder eines Darmtheils. Am häufigsten geben perforirende Magengeschwüre die Entstehungsursache ab. Der Vorgang, welcher zu dem complexen Zustand des Pyopneumothorax snbphrenicus, des lufthaltigen subphrenischen Abscesses führt, ist ini Grunde genommeii ein sehr einfacher. Tritt Luft aus einem perforirenden Darmtheil aus , so findet dieselbe -ich exemplificiré auf die bekannte Gasbiase, welche einen Gegenstand des physikalisch diagnostisohen Nachweises bildet -so findet dieselbe in vielen Fällen ihren Weg nach oben unter die Kuppe des Zwerchfells. Hier wird sie -ich wähle zur Anschauung die rechte Seite -zwischen Leber und Zwerchfell festgehalten. Durch eine in der Umgebung eintretende entzündliche, zu adhäsiver Verklebung führènde Reaction findet eine Absperrung statt. Die unvermeidlich vor sich gehende jauchende Eiterung erfolgt in einen jetzt ringsum geschlossenen Raum, in welchem sich Eiter und Luft zugleich befinden. Inzwischen können die initialen peritonitischen Erscheinungen soweit zurückgegangen sein , dass keine oder nur geringe Spuren auf den ursprünglichen Krankheitsprocess hindeuten. Nur oder vorwiegend die Anamnese , die Rücksicht auf den Beginn der Erkrankung unter peritonitischen Zeichen, auf die zeitliche Aufeinanderfolge der Krankheitssymptome giebt den Anhalt und die Erklärung für den Zusammenhang der Erscheinungen. Der subphrenisch etablirte Krankheitsherd macht nämlich im weiteren Verlauf exquisite Symptome , unter welchen in einer Reihe von Fällen das Wachsthum des Abscesses nach oben in den Thoraxraum das hervorstechendste ist. In Folge der Empordrängung und Ausbuchtung des Zwerchfells nach oben kommt der lufthaltige Abscessraum in denjenigen Thoraxabschnitt zu liegen, welcher sonst für die Athmungsorgane bestimmt ist. Befindet er sich oberhalb des Niveau des mittleren Zwerclifellstandes , so liegt die Annahme nahe , dass Symptome entstehen, welche denen des wirklichen Pyopneumothorax ähnlich oder mit denselben identisch sind. Tri der That ist dies so. Alle beweiskräftigen Symptome , welche den wahren Pyopneumothorax begleiteu , finden sich bei dem subphrenischen in zum Theil modificirter Form wieder. Somit ist es im einzelnen Falle eine unter Umständen nicht leicht lösbare Aufgabe , die differentielle Diagnose zwischen dem subphrenischen , in den respiratorischen Abschnitt des Thorax dislocirten lufthaltigen Abscess und dem gewöhnlichen, oberhalb des Zwerchfells gelegenen Pyopneumothorax zu venficinen. Während ich es mir versagen muss , das Detail diesen differentiellen 1)iagnose, wie es von Herrn Leyd en festgestellt ist, näher auszuführen, möchte ich jedoch ein Symptom, welches sowohl den lufthaltigen wie nicht Iufthaltigen Abscessen eigenthümlich ist, einer kurzen Besprechung unterwerfen. Es ist die Erscheinung des Hineinwachsens der Abscesse nach oben in den Thorax unter äusserster Empondrängnng und Verdünnung des Zwerchfells. Man sollte meinen, dass das Zwenchfell mit seiner kräftigen inspiratorischen Druckwirkung von vorn herein der Dränguiig nach oben einen sehr activen und lebhaften Widerstand entgegensetzte. Allerdings findet auch eine Verdrängung der unterhalb des Abscesses gelegenen Organe uacli abwärts in gewissem Grade statt, aber dieselbe tritt gegenüber deni nach oben erfolgenden Verdrängungseffect entschieden zurück. Man sieht dies besondera deutlich bei mittelgrossen, nicht luftixaltigen subphrenischen Abscessen, welche, wie ich vorweg bemerken will, vielfach unter dem Bilde von plenritischen Exsudateu verlaufen. In einem solchen Falle sah ich den ca. 1 Liter haltenden rechtsseitigeu Abscess vollständig oberhalb der gewöhnlichen Ahgangslinie des Zwerchfells gelagert. Eine Druckwirkung auf die Leber hatte nicht im Geringsten stattgefunden. Der untere Leberrand befand sich am Rippenbogen. Die Erscheinung erklärt sich nun hauptsächlich dadurch, dass das Zwerchfell auf der kranken Seite seine Function einstellt, dass es durch den subphrenischen lEnguas lahm gelegt wird. Ganz besonders werden jauchende subphrenische Exsudate durch ihre arrodirende und macerirende Wirkung dazu angethan sein, das Zwerchfell in seiner organischen Substanz zu schädigen und auf seine Function hemmend einzuwirken. Wir hatten zweimal Gelegenheit, die Eröffnung von subphrenischen Abscessen von oben her durch das Zwerchfell hindurch vorzunehmen und dabei eine grössere Fläche desselben zum unmittelbaren Anblick zu bekommen. Jedesmal sahen wir den gewaltigen Inspirationsmuskel bei der Athmung vollständig unbetheiligt, still, ohne jede Bewegung daliegen, sowohl vor der Abseesseröffnung wie nach der Entleerung des Eiters. Nach der Incision lag das Zwerchfehl wie ein schlaffer welker Lappen bewegungslos im Thoraxraum. An und für sich hat die Ausschaltung der Zwerchfellsthätigkeit Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
doi:10.1055/s-0028-1139750 fatcat:pjpk2x225bafjbcdbl4b7ar73a