Auffälliger Zervikalabstrich: Wie weiter?

2011 PrimaryCare  
Ungefähr 80% aller Frauen erleiden im Leben eine Infektion mit einem oder mehreren der über 150 bisher bekannten Typen des Humanen Papilloma Virus (HPV) [1] . In der Schweiz werden HPVbedingte Dysplasien jährlich bei über 5000 Frauen diagnostiziert. Mehr als 200 Frauen erkranken jedes Jahr an einem Zervixkarzinom [2] . Obwohl seit Herbst 2008 in allen Schweizer Kantonen HPV-Impfprogramme zur Verfügung stehen, wurden bisher nur etwa ein Drittel der Frauen in der Zielgruppe zwischen 11 und 19
more » ... en geimpft. Der Sekundärprävention des Zervixkarzinoms mittels zytologischen Abstrichs durch die Grundversorgerin oder die Frauenärztin kommt also weiterhin ein grosser Stellenwert zu. Dieser Artikel möchte einen Überblick geben über die aktuelle Nomenklatur und das Prozedere bei HPV-bedingten zytologischen Auffälligkeiten im Zervikalabstrich. Er ist eine Zusammenfassung des gleichnamigen Workshops am KHM Kongress vom 16. 6. 11, den die Autorin gemeinsam mit der Grundversorgerin Birgit Lübben durchführte. Wer ist besonders gefährdet für eine HPV-Infektion? Die meisten Frauen stecken sich in der Zeit der ersten sexuellen Aktivität mit HPV an, wobei bei geschätzten zwei Dritteln dieser Infektionen keine zytopathologischen Veränderungen gefunden werden. Ein direkter HPV-DNA-Nachweis ist deshalb besonders bei Frauen unter 25 Jahren häufig positiv, hat dort jedoch selten Konsequenzen. Nur ungefähr 10% der zytologischen Veränderungen persistieren länger als zwei Jahre. Die häufigsten Präkanzerosen (CIN 2,3) treten ungefähr zehn Jahre nach dem ersten Geschlechtsverkehr auf, also im Alter zwischen 25 und 30 Jahren. Weil HPV sexuell übertragen werden, sind Frauen mit einem frühen Beginn der sexuellen Aktivität und Frauen mit vielen Sexualpartnern etwas mehr gefährdet. Nikotinabusus und ganz besonders eine Immunsuppression -sei sie medikamentös induziert, zum Beispiel nach einer Transplantation, oder durch HIV -erhöhen zudem das Risiko für Dysplasien und das Zervixkarzinom. Entgegen einer verbreiteten Meinung ist die «Spirale» (IUD) jedoch kein Risikofaktor (Tab. 1). Hat sich eine Frau einmal mit HPV infiziert, so ist das Risiko für eine daraus entstehende Dysplasie grösser, je älter die Frau ist und je länger die Infektion persistiert [3]. Zudem wird das Risiko für eine Präkanzerose (CIN 3) durch Nikotinabusus verdoppelt [4]. Screening: Wer soll gescreent werden? Wie oft? Wie lange? Auch ein optimales Screening kann die Mortalität des Zervixkarzinoms nur um etwa 50% senken. Andererseits zeigen jedoch ungefähr 10% der Zervikalabstriche ein auffälliges Resultat, welches zu einer meist unnötigen Beunruhigung führt. Ein generelles Problem des Screenings des Zervixkarzinoms ist das Erreichen der Risikogruppen (niedriger sozio-ökonomischer Status, Promiskuität, Nikotin). Tabelle 2 fasst die Screeningrichtlinien der ACOG von 2009 zusammen. Die aktuellen Richtlinien empfehlen neu einen Screeningstart mit 21 Jahren -unabhängig vom Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs. Damit sollen diejenigen jungen Frauen geschützt werden, welche in der Kindheit einen nicht deklarierten Missbrauch erlitten haben. Eine Abstrichentnahme bei Adoleszenten, auch wenn ein Ovulationshemmer verschrieben wird, macht keinen Sinn, da die Inzidenz des Zervixkarzinoms dann verschwindend klein ist (0,1% aller Karzinome: 1-2 pro 1 000 000 Frauen). Hingegen zeigen sich schon in dieser Altersgruppe relativ viele Dysplasien, welche wegen ihrer hohen Spontanheilungsrate (bei CIN 2 etwa 75% in drei Jahren) nicht behandelt werden sollen. Anders sieht es bei den postmenopausalen Frauen aus. Obwohl in dieser Altersklasse die Inzidenz des Zervixkarzinoms hoch bleibt, sind Neuinfektionen selten, somit haben mehrere negative Abstriche vor dem Stopp des Screenings einen hohen Stellenwert für ein niedriges Risiko. Wegen der atrophen Verhältnisse sind falsch positive Zytologien in der Postmenopause relativ häufig, auch hier gilt es, unnötige Verunsicherungen möglichst zu vermeiden. Einer Frau mit mehreren aktuellen Sexualpartnern oder einem Partner mit entsprechendem Risiko sollte jedoch auch über diese Altersgrenze hinaus ein regelmässiges Screening empfohlen werden. Als Ergänzung des zytologischen Screenings und insbesondere als Ergänzungsuntersuchung bei einer auffälligen Zytologie empfiehlt es sich, eine Kolposkopie durchzuführen. Dabei wird die Transformationszone der Portio mit 2-3% Essigsäure betupft und nach einer Einwirkungszeit von ein bis zwei Minuten unter binokularer Ver-Tabelle 1 Risiko für HPV-bedingte Infektionen und Dysplasien. V Alter -Junge Frauen (<25 Jahre): hohe Prävalenz -Ältere Frauen (>30 Jahre): cave Dysplasien V Nikotin V Immunsuppression -Medikamentös -HIV V IUD: kein erhöhtes Risiko Tabelle 2 Screeningrichtlinien der ACOG von 2009. Start mit 21 Jahren V 21-29 J.: Screening alle 2 Jahre V Ab 30 J.: Screening alle 3 Jahre, falls -3 letzte Paps unauffällig (oder: NILM und neg. HPV HR Test vor <1 Jahr) plus -Kein HSIL zuvor diagnostiziert Jährliches Screening bei Risiken: -Immunsuppression -St.n. CIN 2,3, Ca Stopp mit 65-70 Jahren V falls 3 letzte Pap unauffällig und V kein auffälliges Screening in den letzten 10 Jahren Kein Screening nach HE ohne auffälligen Pap
doi:10.4414/pc-d.2011.09012 fatcat:56acf6bgp5eijijk5qmtd5vzam