Service de médecine interne, Hôpital fribourgeois (HFR), Hôpital cantonal, Fribourg Présentation du cas Un patient de 76 ans connu pour un status postrem placement de la valve mitrale et aortique par biopro thèse en août 2012 et un status postimplantation de pacemaker en octobre 2013 consulte le 22.1.2014 en raison de frissons intermittents sans fièvre évoluant depuis 1 mois, apparus quelques jours après une ex traction dentaire sans prophylaxie antibactérienne. Il é voque é galement l

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... on depuis u n mois d'une claudication intermittente du m embre in férieur droit. Durant le séjour hospitalier, un état fébrile est objectivé. Le laboratoire met en évidence une CRP à 60 mg/l (N: <5 mg/l) et des leucocytes à 13,1 G/l (N: 4-10 G/l) sans déviation gauche. Ni l'exa men clinique, ni le CT scan thoracoabdominopelvien n'identifient d e foyer i nfectieux ou une origine tumorale. Après une échocardiographie transthora cique sans élément en faveur d'une endocardite, une échocardiographie transoesophagienne montre une image évocatrice d 'une v égétation sessile de 20 × 14 mm sur le feuillet postérieur de la valve mi trale, confirmant ainsi une suspicion d'endocardite. Le bilan angiologique montre un probable embole au niveau de l'artère poplitée droite. Le patient est ini tialement traité pour une endocardite à hémocul tures négatives par ceftriaxone, doxycycline et gen tamicine. Sur sept paires d'hémocultures prélevées sur une période de cinq jours, trois reviennent po sitives pour un Propionibacterium acnes après incuba tion de huit jours. Les sérologies et PCR pour Coxiella burnetti et Bartonella henselae sont négatives, ainsi que la PCR pour Tropheryma whipplei. Le traitement de ceftriaxone est changé pour de l 'amoxicilline, deux grammes six fois par jour iv, prévue pour une durée de six semaines, associée à la gentamicine, 80 mg trois fois par jour, pour une durée de 14 jours. La doxycycline est arrêtée. L'échocardiographie de contrôle montrant une stabilité de la végétation avec une bonne fonction de la prothèse mitrale, un traite ment conservateur est proposé au patient. Sur le plan angiologique, la claudication intermittente disparaît sous traitement antibiotique. Après 20 jours, le patient quitte l'hôpital avec un traitement de ceftriaxone, deux grammes une fois par jour, à la place de l'amoxi cilline. Les hémocultures effectuées dix jours après la fin du traitement sont stériles. Un suivi échocar diographique trois mois après la fin du traitement puis annuellement est proposé par les cardiologues. L'évolution clinique et biologique est favorable avec une disparition totale de la symptomatologie et des paramètres inflammatoires à quatre mois. Discussion Propionibacterium acnes est un bacille Gram positif anaérobie à croissance lente de faible virulence. Il est présent sur la peau, dans la cavité orale, sur les conjonctives et dans le gros intestin [1]. Il a la capacité de former un biofilm qui modifie son métabolisme et le protège des antibiotiques. Il s'agit d'une caractéris tique des souches impliquées dans des infections de matériel étranger qui produisent, in vitro, une quan tité plus importante de biofilm que les souches pré levées sur la peau de sujets sains [2]. Le diagnostic d'endocardite à P. acnes peut être manqué en raison du t emps d 'incubation prolongé n écessaire à son identification (7-14 jours). Le fait que la plupart des germes anciennement responsables d'endocardites à hémocultures négatives (par exemple les bactéries du groupe HACEK) sont isolés en moins de cinq jours par les systèmes d'hémoculture actuels rend les in cubations prolongées peu productives et elles ne sont donc que rarement effectuées. P. acnes étant un germe commensal de la peau et des muqueuses, il peut être difficile de différencier une hémoculture positive par contamination d'une hémoculture positive sur une bactériémie. Dans notre cas, le temps de croissance a été de huit jours et trois paires d'hémocultures sur sept effectuées a u total étaient positives pour ce germe. Il faut cependant noter que seules ces trois paires o nt é té incubées d e manière p rolongée (14 jours). Le taux de positivité est donc de 100% pour les bouteilles a naérobes o bservées suffisamment longtemps. Dans ce contexte, une contamination peut être exclue. Afin d'augmenter la probabilité de mise en évidence de ce germe, une prolongation du SWISS MEDICAL FORUM -FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(22):536-537