Differences of Legal Regulations Concerning Involuntary Psychiatric Hospitalization in Twelve European Countries: Implications for Clinical Practice

Thomas W. Kallert, Joanna Rymaszewska, Francisco Torres-González
2007 International Journal of Forensic Mental Health  
Legal regulation on provision of health care makes it possible in exceptional cases, to provide health care without the patient's informed consent. From the perspective of protection of personal rights of a natural person it is necessary that the substantive law and procedural law legal regulation of terms and conditions relating to "forced" medical care not only complies with the Constitution, but also respects the spirit of the Convention for the protection of human rights (Rome, 1950). The
more » ... st frequently mentioned reason for forcibly administered medical treatment is the presence of the patient's mental illness, in consequence of which the patient is dangerous for himself, or his environment. The actual existence of mental illness without the presence of other statutory required symptoms does not authorize a provider of medical care to detain a natural person and provide him with medical treatment. Legality of detention is determined not only by compliance with substantive law elements, but also by observance of procedural terms of detention. In foreign legal regulations the protection of society against persons with mental illnesses is secured not only by their detention, but also through special restrictions, which are efficient and do not attain such intensity of encroachment upon the personal rights of a patient. The legislation in force and effect, which regulates detention in Slovak Republic, in certain respects creates space for its misuse to the detriment of a patient. The above mentioned requires the legislator to specify in more detail the reasons for detention and most of all subject the provider's activity to supervision of another independent entity, which will evaluate, whether the proposed treatment is in the best interest of a detained patient. Key -words: providing of health care without the patient's informed consent, Convention for the protection of human rights, legality of detention Úvod Moje zamyslenie sa nad stavom zabezpečenia práv duševne chorých osôb by som začal formulovaním axiómy uplatňujúcej sa vo vzťahu lekár -pacient. Každý zásah do tela inej fyzickej osoby (v rámci zdravotnej starostlivosti) môže byť vykonaný jedine na základe súhlasu dotknutej osoby. V opačnom prípade by sa mohlo jednať o konanie ktoré by okrem civilnoprávnych následkov (napr. zodpovednosť za škodu) mohlo mať aj trestnoprávne dôsledky. Povinnosť rešpektovať telesnú a psychickú integritu pacienta (poskytovať zdravotnú starostlivosť len na základe súhlasu pacienta) pôsobí erga omnes (mám na mysli ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka) a je nevyhnutné ju dodržať až na zákonom taxatívne definované výnimky v každej situácii. Povinnosť zdravotníckeho pracovníka rešpektovať vôľu pacienta je časťou synalagmi, kde sa na druhej stane nachádza právo fyzickej osoby disponovať svojím zdravím 1 a právom rozhodovať o otázkach spojených s jej súkromným životom. Napriek tomu, že sa jedná o právo absolútne, zákonné normy definujú možnosti jeho obmedzenia, ktorých základným menovateľom je skutočnosť, že vykonávanie tohto práva by v danej situácii zasahovalo do práv iných osôb, resp. by bolo v protiklade s oprávnenými záujmami samotnej osoby, resp. osôb tretích. 2 Načrtnutá kompozícia sa mimo iného opiera o zásadu, podľa ktorej právo jednotlivca končí tam, kde začína právo iného. Akonáhle zákonom umožníme obmedzenie ľudských práv vystavujeme sa riziku zneužitia týchto výnimiek, čo môže vyústiť do porušovania ľudských práv. Perlin (2009) 3 upozorňuje na to, že ľudské práva sú dôležité pre každého jednotlivca a k ich porušovaniu dochádza vtedy, keď je s ľudskou osobou jednané ako s predmetom, alebo keď sa ľudská osoba stáva iba prostriedkom na získanie prospechu iných osôb. Práve prvý spôsob porušenia, ktorý opisuje Perlin, môže prichádzať do úvahy pri nútenom poskytovaní zdravotnej starostlivosti osobám s duševnou poruchou. Pri zdravotne postihnutej osobe hrozí väčšie riziko porušenia jej ľudských práv, čo platí o to viac, ak je zdravotné postihnutie psychického charakteru. Je to dané tým, že zdravotný handicap môže oslabiť možnosť osoby brániť svoje práva. Z toho dôvodu je dôležité aby príslušná právna úprava osobitným spôsobom garantovala ľudské práva pre postihnuté osoby. V nadväznosti na otázku oprávnenosti detencie duševne chorej osoby a jej presahu na problematiku dodržiavania ľudských práv tejto osoby 1 Niektorí autori používajú vznešenejšiu formuláciu -"určovať svoj osud", ktorá ešte lepšie vystihuje následky prejavenej vôle pacienta vo vzťahu k jeho zdraviu a životu. 2 K tomu napr. porovnaj Nález ÚS ČR z 18.05.2000, sp.zn.: IV. ÚS 639/2000, rovnako ako aj uznesenie NS ČR z 30.06.2010, sp.zn.: 30 Cdo 1197/2010. 3 PERLIN, M. L., McCLAIN, V. "WHERE SOULS ARE FORGOTTEN": Cultural Competencies, Forensic Evaluations, and International Human Rights. In Psychology, Public Policy, and Law. Vol. 15, No. 4, pp. 257 -277, p. 269. iba vtedy, ak osoba, ktorej sa týka, bola informovaná a so zásahom vyjadrila súhlas." Do procesu rozhodovania musí byť zapojená aj osoba nespôsobilá na právne úkony (či z dôvodu veku alebo duševnej poruchy), ktorým (rozumej právnym úkonom) poskytnutie súhlasu nepochybne je 8 . Čl. 7 Dohovoru o biomedicíne je zameraný na riešenie situácie kedy je potrebné poskytovať liečbu osobe s ťažkou duševnou poruchou (cit.): "S prihliadnutím na ochranné ustanovenia zákona vrátane dozoru, kontroly a odvolacieho konania môže byť osoba s ťažkou duševnou chorobou podrobená zákroku zameranému na liečbu duševnej poruchy bez jej súhlasu iba vtedy, ak by jej bez takej liečby hrozilo vážne poškodenie zdravia." Takýto postup by mal byť zvolený v prípade osôb, ktorým chýba faktická spôsobilosť zvážiť prínosy a negatíva liečby. Ani Čl. 7 však nepripúšťa svojvoľné nariadenie liečby. Zákon by mal definovať mechanizmus zabezpečujúci dohľad nad "vhodnosťou" liečby a umožniť pacientovi zaujať kvalifikovanú obranu (...a odvolacieho konania...). Ochranu práv zdravotne postihnutých osôb zaručuje aj Dohovor o právach osôb so zdravotným postihnutím (ďalej len ako "Dohovor o PZP") 9 , ktorý pre Slovenskú republiku nadobudol platnosť 25.06.2010 a má povahu medzinárodnej zmluvy majúcej prednosť pred zákonmi a Ústavou SR. Nejedná sa o dokument malého významu, jeho schváleniu predchádzali dlhoročné prípravy a jeho prijatie vyvoláva veľké očakávania. Kayess (2008) 10 sa v súvislosti s prijatím Dohovoru o PZP vyjadril, že tento dokument konečne umožňuje "najväčšej svetovej minorite" žiadať rešpektovanie ich ľudských práv a nastoľuje podmienky pre participáciu jej členov na živote spoločnosti. Birgden a Perlin (2009) 11 obdobne ako Kayess považujú prijatie Dohovoru o PZP za posun v ochrane práv zdravotne postihnutých osôb a to hlavne preto, že vzhľadom na svoju obsah je Dohovor oproti iným dokumentom/konvenciám obsiahlejší a komplexnejší a pre zmluvné štáty definuje konkrétne povinnosti, ktorých praktická realizácia a transpozícia do národných poriadkov môže viesť k prijatiu doteraz nebývalej pro-handicapovaným zameranej právnej reglementácie. Vo vzťahu k našej téme môžem spomenúť Čl. 14 ods. 1 písm. b/ podľa ktorého (cit.): "1. Zmluvné strany zabezpečia, aby 8 Spoľahlivé preukázania naplnenia oboch podmienok (duševná choroba a nebezpečnosť) môže byť v praxi obtiažne. Čo máme rozumieť pod "duševnou chorobou"? ESĽP v rozhodnutí Winterwerp v. Holandsko (1979) rovnako ako v rozhodnutí ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985) konštatuje, že Dohovor neuvádza, čo sa má rozumieť pod slovami "duševne choré osoby" (unsound mind person). Tento výraz podľa ESĽP nemôže mať konečnú interpretáciu a je prirodzené očakávať, že sa bude vyvíjať súčasne s vývojom psychiatrie ako vedy. ESĽP k vymedzeniu pojmu pristupuje negatívnym spôsobom, keď hovorí, že skutočnosť, že sa osoba správa v rozpore so spoločensky zaužívanými štandardami, je zvláštna a má nezvyčajné zvyky, ktoré vzbudzujú pohoršenie ešte samo o sebe neznamená, že trpí duševnou poruchou (Winterwerp v. Holandsko (1979), ASHINGDANE v. Spojené kráľovstvo (1985). Slovenská úprava neobsahuje výpočet psychických chorôb, ktorých prítomnosť odôvodňuje nútené zadržanie. Ani pojem "duševná porucha" nie je v zákone pre účely nútenej hospitalizácie stanovený. Hoci väčšina európskych štátov používa v právnej úprave pojem "duševná porucha" alebo "duševná choroba" (napr. Bulharsko, Česká republika, Anglicko, Nemecko, Grécko, Slovensko či Španielsko), len niektoré z nich obsahujú aj detailné vymenovanie konkrétnych porúch. Najviac konkrétnu úpravu má Bulharsko, ktoré vo svojom predpise menuje konkrétne poruchy odôvodňujúce nútenú hospitalizáciu. 19 Kvalifikovanie prejavov pacienta za duševnú poruchu, odôvodňujúcu jeho nútené zadržanie je odbornou otázkou, ktorú je podľa môjho názoru spôsobilý posúdiť jedine špecialista na psychiatriu, resp. klinickú psychológiu. V tomto smere je domáca úprava nedostatočná, keďže zákon v žiadnom ustanovení neurčuje odbornú špecializáciu lekára oprávneného rozhodnúť o diagnóze. Postavenie osoby oprávnenej stanoviť diagnózu, ktorá je podkladom na zadržanie je rozličné aj v rámci EÚ, v niektorých štátoch tieto otázky posudzuje psychiater, v iných lekár s bližšie neuvedenou špecializáciou. Salize (2002) upozorňuje, že neregulované rozhodovanie o prítomnosti dôvodov oprávňujúcich k nedobrovoľnému zadržaniu (teda rozhodovanie osobou bez špecializácie na psychiatriu) môže vytvárať priestor pre porušovanie práva pacienta na osobnú slobodu a bezpečnosť. 20 S týmto názorom plne súhlasím. Ak vychádzame z predpokladu, že prítomnosť duševnej choroby je conditio sine qua non, tak je namieste vyžadovať, aby splnenie tejto podmienky osvedčila osoba s príslušnou odbornou spôsobilosťou. Niekto by mohol namietať, že v tak krátkej dobe (päť dní), je ťažko realizovateľné zabezpečiť diagnostiku pacienta 19 Pozri komparitistiku právnej úpravy 12 vybraných Európskych štátov, ktorá bola publikovaná v roku 2007: Teda zadržanie duševne chorej a nebezpečnej osoby (pozn. autora). lôžok, ako aj recentné skúsenosti lekára s detenciou v posledných 3 mesiacoch 29 . Rozhodnutie o zadržaní by mal prijať zdravotnícky pracovník nielen s príslušnou odbornou spôsobilosťou (viď moje úvahy vyššie) ale aj s príslušným funkčným postavením v rámci organizačnej štruktúry poskytovateľa. V druhej časti poskytovateľ oznamuje miestne príslušnému okresnému súdu prevzatie pacienta. Právna úprava je nejasná predovšetkým v presnom určení subjektu podávajúcom oznámenie o prevzatí. Zatiaľ čo Zákon o zdr. starostlivosti pracuje s pojmom poskytovateľ, Občiansky súdny poriadok s obsolétnym pojmom "ústav". Mám za to, že oznámenie o zadržaní pacienta podáva vždy poskytovateľ -teda nikdy nie lekár, ktorý rozhodol o zadržaní pacienta. Úvahy o tom, ktorá osoba toto oznámenie za poskytovateľa podáva sú z môjho pohľadu viac akademického ako praktického rázu. Rozhodujúcim je vždy včasné oznámenie prevzatia, z ktorého musí vyplývať informácia o poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, u ktorého sa prevzatie realizovalo, samozrejme aj dátum a čas, kedy k obmedzeniu pacienta došlo. Poskytovateľ, ktorý je povinný urobiť oznámenie súdu má súčasne povinnosť preukázať, že na zadržanie pacienta existujú dôvody. Ako vyplýva z vyššie citovaných rozhodnutí ESĽP (napr. Hutchinson Reid v. Spojené kráľovstvo), zdôvodnenie má byť presvedčivé a musí obsahovať odborné posúdenie zdravotného stavu pacienta, ako aj preukázanie bezprostrednej nebezpečnosti pacienta, ktorá je spôsobená duševnu chorobou ( I. ÚS 79/93). Lehota 24 hodín na podanie oznámenie začína plynúť od prvého momentu obmedzenia osobnej slobody pacienta, pričom na jej plynutie nemá vplyv zmena poskytovateľa, u ktorého držanie pokračuje 30 . V tomto bode narážame na diskompatibilitu slovenskej úpravy s úpravou Dohovoru. Povinnosť podať oznámenie o zadržaní totiž Zákon o zdr. starostlivosti v zmysle § 9 ods. 4 ukladá poskytovateľovi len v prípade ústavnej starostlivosti. Z formulácie použitej v zákone dokonca môžeme dedukovať, že pokiaľ bol pacient obmedzený u poskytovateľa poskytujúceho ambulantnú zdravotnú starostlivosť (čo prichádza v zmysle § 6 ods. 9 písm. d/ do úvahy), tak oznámenie ani je potrebné podávať. Zákonná úprava v tejto časti pôsobí veľmi mätúco. Som názoru, že oznámenie o obmedzení slobody (zadržaní) by mal vždy podávať poskytovateľ, ktorý pacienta obmedzil ako prvý (napr. ambulantný poskytovateľ), hoci následne pacienta odovzdal inému poskytovateľovi. Tento názor vyplýva z môjho presvedčenia, že obmedzenie osobnej slobody pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti by malo byť oznámené súdu aj v prípadoch, keď trvalo menej ako 24 hodín (viac v ďalšom texte). Ak by zákonodarca formuloval povinnosť takto, mohlo by sa predísť 29 ENGLEMAN, N., JOBES, D., BERMAN, A., LANGBEIN, L. Clinicians' Decision Making About Involuntary Commitment. In Psychiatric Services. 2000, ročník 49, číslo 7, pp. 941 -945. 30 K plynutiu lehoty porovnaj napr. Stanovisko občianskoprávneho a obchodného kolégia Nejvyššího soudu ČR č. CPJN 29/2006. mnohým problémom pri zmeškaní lehoty na oznámenie a viacerým sťažnostiam, ktoré boli proti SR podané na ESĽP. Pri úvahe o povinnosti oznamovať prevzatie pacienta môžeme ísť aj ďalej. Slovenská právna úprava poskytovania zdravotnej starostlivosti bez informovaného súhlasu pacienta sa odlišuje od právnej úpravy platnej v Českej republike. Podľa môjho názoru tomu tak nie je účelovo, ale nedopatrením slovenského zákonodarcu. Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platnom znení zaväzuje poskytovateľa zdr. starostlivosti oznamovať každé zadržanie osoby zdravotníckym zariadením súdu. Zákon o zdr. starostlivosti ukladá poskytovateľovi explicitne túto povinnosť jedine v prípade, ak je dôvodom zadržania nebezpečné správanie osoby s príznakmi duševnej choroby, resp. ak pri duševne chorej osobe hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu ( § 9 ods. 4). Paradoxne aj znenie Čl. 8 ods. 6 Listiny základných práv a slobôd (a Čl. 17 ods. 6 Ústavy SR) umožňuje držanie duševne chorej osoby v zdravotníckom zariadení ústavného typu a o potenciálnom zadržaní osoby v zariadení ambulantného typu mlčí. Som názoru, že bez ohľadu na typ zariadenia (aj napriek zneniu Čl. 17 ods. 6 Ústavy SR) prislúcha jedine súdu prijať konečné rozhodnutie o zákonnosti prevzatia pacienta -v civilných veciach na základe oznámenia zdravotníckeho zariadenia a v trestnom konaní prijaté vzhľadom na osobu páchateľa a možnosti ukladania trestov 31 . Podľa môjho názoru neobstojí argument, že pre "zákonnosť" stačí už len samotné zakotvenie takéhoto postupu v zákone. Ako vyplýva z viacerých rozhodnutí ESĽP, posudzovanie zákonnosti obmedzenia osobnej slobody je nevyhnutné vykladať v súlade so všetkými zásadami určenými v Dohovore, nielen v súlade s dikciou obsiahnutou v Čl. 5 Dohovoru (pozri napr. rozhodnutie Winterwerp v. Holandsko (1979)). I keď Dohovor v Čl. 5 ods. 1 písm. e/ priamo odkazuje na národné úpravy, to neznamená, že tieto úpravy môžu byť akékoľvek. Na účely Dohovoru je zákonnou taká úprava, ktorá rešpektuje zásady obsiahnuté v celom Dohovore, pričom sa týka ako hmotnej úpravy, tak aj úpravy procesnej (viď rozhodnutia Súdu vo viacerých veciach -Winterwerp v. Holandsko 1979, Bizzoto v. Grecko 1996, Aerts v. Belgicko 1998. Kontrole súdu by malo podliehať každé prevzatie osoby bez jej súhlasu, teda aj prípady poskytovania bezodkladnej zdravotnej starostlivosti ( § 6 ods. 9 písm. a/ Zákona o zdr. starostlivosti) ktoré prichádza do úvahy napr. pri dopravných nehodách, resp. celkovo pri pacientoch, ktorých zdravotný stav si vyžaduje lekársku starostlivosť (bezvedomie a pod.). 32 Perlin et al. (2008) sú názoru, že o zadržanie, ktorého zákonnosť má preskúmať súd ide aj v prípade, keď je v zdravotníckom zariadení hospitalizovaná duševne chorá osoba, ktorá síce s prijatím vyslovila súhlas, no z povahy jej ochorenia vyplýva, že nie je schopná posúdiť všetky aspekty a následky svojho súhlasu. 31 K tomu porovnaj napr. nález Ústavního soudu ČR sp. zn. ÚS 23/97. 32
doi:10.1080/14999013.2007.10471263 fatcat:6ehxhrpcn5a4fkacp7t6hg7mkq