La responsabilidad médica ante la revascularización miocárdica en diabéticos

Alberto Juffé Stein
2013 Revista Argentina de Cardiología  
En el artículo de Navia y colaboradores, "Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC) con puentes arteriales múltiples en pacientes diabéticos: resultados tempranos y alejados", (1) que se publica en este número de la Revista se analizaron 1.002 pacientes, de los cuales 234 eran diabéticos (grupo DM) y 768 enfermos constituyeron el grupo de no diabéticos (no-DM). Los pacientes DM tuvieron significativamente más incidencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia, insuficiencia renal
more » ... suficiencia renal crónica e infarto previo que el grupo no-DM. Los autores enfatizan el mantener los niveles de glucemia en las primeras 24 horas por debajo de 150 mg/dl con infusión continua de insulina. La técnica quirúrgica utilizada fue la de doble mamaria interna, técnica de Tector, (2-6) sin manipulación de la aorta ascendente, con una incidencia de accidente cerebrovascular posoperatorio del 0,4% para el grupo DM y del 0,6% para el no-DM. La tasa de reconversiones a circulación extracorpórea fue muy baja (0,59%). Se realizó revascularización arterial completa con injertos arteriales, una media de 3,28 anastomosis distales en el grupo DM y de 3,21 en el no-DM. La permeabilidad angiográfica fue mayor del 95%. La mortalidad en ambos grupos fue menor del 2% y la supervivencia a los 5 años, excelente: 91% DM versus 96% no-DM. En sus conclusiones, los autores señalan que la CRM sin-CEC con puentes arteriales múltiples presentó igual mortalidad hospitalaria en pacientes con DM y sin DM, que los pacientes DM tuvieron menor supervivencia alejada y que la presencia de hiperglucemia en el posoperatorio es un factor independiente de mayor mortalidad hospitalaria. A pesar de los mejores resultados de la cirugía coronaria frente a la angioplastia en el paciente diabético con enfermedad del tronco y de tres vasos, (7-9) todavía se siguen cuestionando los beneficios del bypass coronario. Los datos del estudio FREEDOM presentados por el Dr. Valentín Fuster en la American Heart Association en noviembre de 2012 (10) concluyen que la cirugía de revascularización coronaria es el tratamiento de elección en el paciente diabético con Rev ARgent CARdiol 2013;81:467-468. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v81.i6.3305 vÉASe Contenido RelACionAdo: Rev ARgent CARdiol 2013;81:505-512. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v81.i6.1905 enfermedad de múltiples vasos. Se incluyeron 952 pacientes con intervencionismo coronario percutáneo/ stent liberador de droga ((ICP/SLD) y 947 con cirugía de revascularización coronaria (CRM). El resultado primario, muerte por infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular agudo a los 5 años fue del 26,6% en el grupo ICP y del 18,7% en el grupo CRM (p < 0,005). La incidencia de IAM a los 5 años fue significativamente menor en el grupo cirugía que en el de stent: 6% vs. 13,9% (p < 0,0001). Si analizamos todas las causas de mortalidad a los 5 años, la incidencia fue del 16,3% con ICP frente al 10,9% con CRM (p = 0,049). En cuanto a la nueva revascularización coronaria al año, la incidencia en el grupo stent fue del 13% frente al 5% en CRM (p < 0,0001). Los datos a los 5 años revelan 30% vs. 13%. El estudio FREEDOM demostró que la cirugía coronaria es el método de elección en el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso. Sabemos que el 25-30% de los pacientes que entran en hemodinamia para una coronariografía diagnóstica son diabéticos. El problema aparece cuando el cardiólogo intervencionista ve la coronariografía y le pregunta al paciente: "¿Quiere que el problema que usted tiene en las coronarias lo solucionemos ahora? La respuesta del paciente resulta obvia, dado que los enfermos siempre quieren un tratamiento menos agresivo, aunque sea menos eficaz. Es imprescindible que la revascularización corona-ria en los pacientes diabéticos se realice con conductos arteriales; la utilización de la vena safena debe desterrarse de la práctica quirúrgica, excepto en pa-cientes muy concretos. ¿Qué harán los cardiólogos clínicos al analizar los resultados del estudio FREEDOM? ¿Enviarán a los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso a cirugía? Lo increíble y difícilmente explicable es que a pesar de que numerosos estudios, como BARI, ARTS, CARDIA y SYNTAX, (9, 11-13) sugieren que la cirugía
doi:10.7775/rac.es.v81.i6.3305 fatcat:t7wn26gbwzfahjvtdfg5tqqri4