Abklärung und Behandlung der PAVK: Aspekte der Spitalmedizin

Beat Frauchiger, Joachim Lehn, Alexander von Weymarn, Cristoforo Medugno, Beat Bundi
2013 Swiss Medical Forum = Schweizerisches Medizin-Forum  
Wie präsentiert sich die PAV K im Spital? Bei Patienten, die mit einer PAVK im Spital sind, stellen sich vor allem Fragen der diagnostischen resp. differentialdiagnostischen Bedeutung, der Dringlichkeit der Behandlung, der Wahl des richtigen Therapieverfahrens und der periprozeduralen Risikoabschätzung. Die wichtigsten initialen Fragen im Spital sind: -Ist der Bein-resp. Extremitätenschmerz eine Manifestation der PAVK? Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage? -Wie akut ist das Problem?
more » ... st das Problem? Besteht sofortiger, mittelfristiger oder kein aktiver Handlungsbedarf? -Sind Läsionen der Extremitäten Manifestationen der PAVK? -Ist die PAVK nur ein Teilproblem oder sogar bedeutungslos? -Wie soll die weitere Abklärung erfolgen und welches Therapieverfahren ist adäquat? -Welches Risiko birgt eine Intervention? -Braucht es Zusatzabklärungen und präinterventionelle Optimierungen? Die ganzheitliche und nachhaltige Sicht anstelle der eingriffs-und technikorientierten Optik ist ein wichtiger Trend in der Betreuung von PAVK-Patienten im Spital. Angesichts der Tatsache, dass die Zahl älterer Menschen in unserer Gesellschaft zunimmt, entspricht dieser Trend auch gesundheitspolitischen Erfordernissen. Abbildung 1 illustriert das diagnostische und therapeutische Vorgehen anhand der drei kardinalen initialen Fragen. Wichtige Grundsätze Alle Überlegungen zu Abklärung und Therapie sind im Spital in den Kontext der Prognose zu stellen. Allgemein gilt: «Gut für die Extremität, schlechtes Langzeitüberleben». Dabei sind bei schwerer PAVK die Aussichten besonders kompromittiert. Nach zehn Jahren sind nur noch rund 10% der Patienten mit chronischkritischer Ischämie am Leben. Wird die PAVK im Spital erstdiagnostiziert, zum Beispiel bei der Abklärung einer Läsion der Extremitäten, stellt sich die Frage der Gewichtung. Ist die PAVK das Hauptproblem, das die Läsion verursacht hat resp. nicht heilen lässt, oder ist die PAVK nur Co-Faktor? Je nach Wertung muss das Vorgehen bezüglich PAVK aktiv oder konservativ sein. Bei Claudicatio intermittens steht die Frage der Lebensqualität im Mittelpunkt, und ein aktives Vorgehen muss einer Nutzen-Risiko-Analyse unterzogen werden. Die Aufgabe des Spitalinternisten kann hier die Risikoabschätzung resp. Optimierung oder gar der Aufschub eines Eingriffs sein. Bei einer kritischen Ischämie besteht Zugzwang, da die Extremität gefährdet ist. In diese Gruppe gehören nur ca 1% der PAVK-Patienten. Formen der PAVK Die PAVK tritt in rund 90% der Fälle an der unteren Extremität auf. In der Regel manifestiert sich die Verschlusskrankheit als obstruierend. Die aneurysmatische Form der Gefässkrankheit, mit den identischen Risikofaktoren wie die gewöhnliche PAVK, befällt bevorzugt die infrarenale Aorta und hat eine Prävalenz zwischen 1 und 5%, wobei auch Iliakal-oder Poplitealarterien betroffen sein können. Akute Ereignisse wie Rupturen, arterio-arterielle Embolien oder der akute Verschluss eines Poplitealaneurysmas können sich im Spital als gravierende Notfälle präsentieren. Quintessenz • D ie PAVK ist Teil der Systemerkrankung Arteriosklerose und hat deshalb vor allem bezüglich Überleben eine schlechte Prognose. • I m Stadium II geht es in der Behandlung um Lebensqualität, im Stadium III und IV um den Erhalt der Extremität. • B ei Läsionen der Extremitäten ist die Ätiologie bezüglich PAVK genau abzuklären, speziell beim diabetischen Fuss. • E ingriffe bergen wegen der Systemerkrankung Arteriosklerose erhebliche Risiken, die präinterventionell abgeklärt und abgewogen werden müssen. • A cetylsalicylsäure bleibt Basismedikation für die meisten PAVK-Situationen.
doi:10.4414/smf.2013.01692 fatcat:wspfv3qqffbx7ix25vj3spon7i