La medicina sistemica come metodo scientifico per la personalizzazione delle cure in cardiologia Systems medicine as a scientific method for individualizing therapies in cardiology CONTROVERSIE E PROSPETTIVE IN CARDIOLOGIA CLINICA, PREVENTIVA E RIABILITATIVA

Christian Pristipino, Dipartimento Cardiovascolare, San, Filippo Neri, Roma
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Democrito pensava che "Una persona vale quanto tutto il popolo e il popolo quanto una sola persona". La cardiologia tende a questo ideale secondo il quale, trattare in modo appropriato ogni individuo, corrisponderebbe a trattare bene tutta la popolazione. Questa realtà è però ancora lontana dal realizzarsi. L'evidence-based medicine, nata con i grandi studi cardiologici degli anni '80, ha consentito di formulare linee guida che, è stato dimostrato, migliorano la prognosi delle popolazioni
more » ... e popolazioni trattate [1, 2] . Quest'approccio ha fornito ai medici un valido strumento a livello di popolazione e/o di comunità. Tuttavia, noi medici di fronte ad un singolo individuo ci troviamo senza mezzi: non possiamo, infatti, predire se egli beneficerà di un dato trattamento, se lo stesso non servirà a nulla o se sarà addirittura controproducente. Questa impotenza è irrilevante dal punto di vista statistico ma non lo è per un clinico che deve curare persone con una storia, un nome e un cognome, con attese, auspici e desideri che il medico deve servire, rispettare e indirizzare in quella che è la relazione terapeutica e che porta con sé anche conseguenze medico-legali. Il medico, quindi, sotto la pressione del paziente, della deontologia e del buon senso clinico, è obbligato a individualizzare le terapie, discostandosi anche sensibilmente dalle linee guida che sono per definizione massimaliste e universaliste. Per esempio la scelta di uno stent medicato o non medicato deve prevedere una stima dell'affidabilità del paziente nell'assumere la doppia terapia antiaggregante. La valutazione di tale compliance è però arbitraria e l'arbitrarietà rientra in quello che da sempre è definito da secoli l'"arte del curare" [3] . Tuttavia da questo punto in poi, spesso i medici si sentono disorientati tra scienza e intuizione, tra generale e particolare, tra universale e singolare, tra statistica e individualità, tra ripetibile e unico, tra la semantica medica e quella dei pazienti [4] . Nonostante i costanti progressi, quello che ancora manca in questa polarizzazione del sapere è uno strumento scientifico che consenta di affrontare il singolo caso, o almeno piccolissime popolazioni molto omogenee tra di loro, con una base di evidenza sufficiente. Per affrontare la questione purtroppo non basterà aspettare un numero adeguato di studi randomizzati che prendano in esame tutte le situazioni cliniche teoricamente possibili, perché lo stato di un paziente varia anche nel tempo e quello che era vero all'ingresso di una cura può non esserlo più in seguito. Inoltre esistono variabili, come quelle ambientali, sociologiche e psicologiche, che difficilmente possono essere prese in considerazione dagli studi classici simultaneamente alle altre co-variate. Il livello di complessità del "sistema paziente" quindi aumenta al diminuire della dimensione del campione che osserviamo, diventando massimo nel singolo individuo, perché mano a mano che un dato sistema riduce la sua stabilità (i campioni numerosi sono tendenzialmente stabili) aumenta il peso relativo di singoli eventi o elementi che possono perturbarne l'equilibrio. Paradossalmente l'individuo pur essendo singolo, è un sistema instabile perché denso di variabili che lo distinguono anche transitoriamente da tutti gli altri, quindi deve essere descritto da sistemi complessi o caotici, che richiedono l'utilizzo di specifici strumenti matematici e scientifici [5] . In un sistema caotico, a differenza di un sistema lineare, uno stesso processo (per esempio un infarto miocardico) può portare a outcome sostanzialmente diversi pur partendo da situazioni iniziali molto simili. Semplificando si potrebbe dire che in un sistema complesso il risultato finale sia diverso dalla somma delle risposte delle singole parti, perché ci sono processi iterativi e reciproci tra sotto-sistemi che modificano profondamente la risposta complessiva in modo non predicibile e non necessariamente riproducibile. Queste caratteristiche impongono di uscire dalle classificazioni classiche in cui un paziente è considerato per la sua diagnosi cosiddetta "principale" e marginalmente da co-morbidità. È invece opportuno considerare un "fenotipo complesso" che metta insieme pressoché paritariamente tutti gli aspetti di un singolo individuo anche nella loro evoluzione temporale o, scientificamente parlando, del sistema in oggetto. Questo è quello che si chiama "systems medicine" [6 7]. Considerando il quadro complessivo dei fattori noti a tutt'oggi con le possibili interferenze reciproche, l'impresa di ottenere una previsione potrebbe sembrare disperante, anche rimanendo confinati alla sola persona ed escludendo gli aspetti sociali ed ambientali (Fig. 1) . Esistono tuttavia strumenti che aiutano a ridurre i sistemi da caotici a deterministici, in cui è possibile fare previsioni, anche perché il caos -matematicamente parlando -non è disordine ma complessità non ancora prevedibile. Questi strumenti prendono il nome di modellizzazione [8] . Alcuni rudimentali tentativi di comporre sinteticamente la complessità del paziente sono stati perseguiti con l'ideazione di indici per predire alcuni eventi (per esempio gli score per il rischio di morte nelle sindromi coronariche acute, gli score per il rischio di stroke in fibrillazione atriale o quelli per il La medicina sistemica come metodo scientifico per la personalizzazione delle cure in cardiologia Systems medicine as a scientific
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