Traitement et prévention de l'encéphalopathie hépatique

Felix Brunner, Jean-François Dufour, Andrea De Gottardi
2014 Swiss Medical Forum = Forum Médical Suisse  
L'encéphalopathie hépatique (EH) est un trouble réversible du système nerveux central lié à une insuffisance hépatique et/ou à un shunt porto-systémique. Il s'agit d'une complication fréquente chez les patients atteints de cirrhose hépatique. Il est estimé que 30 à 45% des patients cirrhotiques souffrent d'épisodes d'EH clinique et que 20 à 60% présentent une encéphalopathie hépatique minime (EHM), autrement dit des altérations neuropsychologiques subcliniques [1]. Une EH survient beaucoup plus
more » ... vient beaucoup plus rarement chez des patients sans cirrhose hépatique; dans ce cas, l'EH est due à un shunt porto-systémique congénital ou acquis ou à des déficits enzymatiques congénitaux du cycle de l'urée. Les manifestations cliniques de l'EH vont de troubles du sommeil (insomnie, hypersomnie), en passant par des altérations cognitives progressives (troubles de la mémoire, confusion, désorientation), des limitations des fonctions motrices (astérixis, tremblement et apraxie) et des troubles de la conscience jusqu'au coma. La détermination du degré de sévérité de l'EH est basée sur les critères de West-Haven (tab. 1 ) [2]. Outre le fait d'altérer la qualité de vie, l'EH est associée à une mortalité accrue [3]. La présence d'une EHM est pertinente étant donné qu'elle s'accompagne d'un risque accru de développer une EH clinique, que les patients risquent de chuter et qu'ils sont responsables de davantage d'accidents de la circulation en raison de leur aptitude à la conduite amoindrie [4, 5]. Sur le plan physiopathologique, des produits de dégradation neurotoxiques de l'intestin atteignent directement le cerveau par des shunts porto-systémiques ou par dégradation insuffisante dans le foie. Parmi ces produits, l'ammoniac semble jouer un rôle majeur; il est fabriqué par des bactéries dans le côlon sous forme de produit de dégradation de substances azotées ou par les entérocytes sous forme de produit du métabolisme de la glutamine. En plus de l'ammoniac, des cytokines et des substances apparentées aux benzodiazépines sont tenues responsables de la neurotoxicité. Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique Le diagnostic d'une EH manifeste repose principalement sur l'examen clinique. Si un patient atteint de cirrhose hépatique connue se présente avec des troubles cognitifs, des troubles moteurs ou des altérations de la conscience, il convient en premier lieu de songer à une EH. D'autres diagnostics différentiels potentiels sont retenus ou exclus en fonction des manifestations cliniques et de l'ampleur des déficits neurologiques (tab. 2 ). L'astérixis (angl. flapping tremor) constitue un signe clinique typique. Il peut s'observer lorsque le patient a les bras tendus en avant, avec les mains en dorsiflexion. Il se produit alors un tremblement grossier avec des mouvements de flexion involontaires au niveau du poignet. Parfois, la détection d'une concentration sanguine élevée d'ammoniac peut être utile pour la pose du diagnostic. L'utilité de l'ammoniac comme facteur pronostique et comme facteur d'évolution fait l'objet de discussions controversées car la corrélation entre les valeurs d'ammoniac et les manifestations cliniques était variable dans différentes études cliniques [6][7][8]. La pose du diagnostic d'EHM est nettement plus laborieuse et elle requiert soit une évaluation neuropsychologique soit des tests supplémentaires nécessitant beaucoup de temps, qui pourraient naturellement être réalisés en cabinet médical [9]. L'utilisation d'une nouvelle application validée pour smartphone (Encephal-App -Stroop Test) est très prometteuse. L'examinateur peut télécharger l'application sur un smartphone ou une tablette et expliquer au patient comment réaliser le test sur l'appareil [10].
doi:10.4414/fms.2014.01991 fatcat:fz3log36u5dtvg34kyysg76btm