A monitorização da hipóxia fetal nas gestações complicadas pelo diabete

Marilza Vieira Cunha Rudge, Iracema de Mattos Paranhos Calderon
2005 Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia  
Editorial Recebido em: 22/12/2005 Aceito com modificações em: 30/12/2005 Introdução No passado, antes da implantação universal de programas perinatais para o diagnóstico e conduta do diabete na gravidez, a natimortalidade e a mortalidade perinatal (MPN) eram complicações comuns nessas gestações. O entendimento da importância do rígido controle glicêmico materno e do cuidado da mãe e do recém-nascido melhorou o resultado perinatal 1 . Em 1990, a declaração de St. Vincent, publicada pela OMS e
more » ... icada pela OMS e pela Federação Internacional de Diabete 2 , instituiu, como meta a ser cumprida em cinco anos, que o resultado da gestação diabética deveria se aproximar da população de grávidas normais. Apesar dos avanços no resultado perinatal em diabéticas é questionável se esta meta foi atingida. A MPN em diabéticas clínicas é ainda cerca de dez vezes maior que a observada em gestantes normais, indicando que a meta da declaração de St. Vincent está longe de ser atingida. A evolução na conduta obstétrica de resolver no termo as gestações complicadas pelo diabete diminuiu a morbidade e a mortalidade decorrente da prematuridade 1,3 . Por outro lado, esse prolongamento da gestação aumentou o risco de macrossomia e de hipóxia intra-uterina. A macrossomia fetal é uma das complicações mais freqüentes em diabéticas e tem correlação com os níveis de insulina e eritropoetina no líquido amniótico, sugerindo que quanto mais o peso fetal se afasta da normalidade, maior é o risco de hipóxia crônica 4 . Estudos clínicos e experimentais mostraram que tanto a hiperglicemia como a hiperinsulinemia fetais podem, de modo independente, causar hipóxia fetal por aumentar o consumo fetal de oxigênio. O risco de hipóxia intra-uterina justifica a necessidade de se estabelecer protocolo(s) adequado(s) de avaliação do bem-estar fetal (BEF) nas gestações complicadas pelo diabete. Apesar disso, não há consenso na literatura sobre o melhor teste, a freqüência e a idade gestacional da avaliação e o tipo de diabete -tipo 1, 2 e/ou gestacional (DMG) de maior risco para sofrimento fetal. A maioria dos estudos sugere que vários aspectos da avaliação fetal em diabéticas são prejudicados pelo atraso na maturação do SNC 5 . A avaliação intra-uterina do filho de mãe diabética é recomendada pelo risco elevado de MPN. O objetivo da avaliação do BEF é detectar alterações de parâmetros biofísicos, que estão associados com o comprometimento fetal e que necessitam de intervenção. Entretanto, não há ensaios clínicos controlados que comprovem a validade da avaliação antenatal na melhora do resultado perinatal e, também, não está definido qual o melhor método de avaliação do BEF nessas gestações de risco. Na verdade, o risco de MPN no DMG é baixo e estudos para demonstrar o efeito de estratégias para modificá-lo necessitariam de número elevado de gestantes. Por exemplo, se a MPN é de 10/1000 nascimentos, uma intervenção para demonstrar 50% de redução no risco, ou seja, atingir índices de 5/1000, com poder estatístico de 80% na detecção de uma diferença significativa, com erro alfa de 0,05, exige a randomização de 10.400 gestantes (5.200 em cada grupo). Por isso, não é surpresa a inexistência de evidências científicas para as estratégias de avaliação antenatal em portadoras de DMG 6 . Monitorização do BEF em gestantes diabéticas A contagem materna dos movimentos fetais (MF) é o mais simples e mais antigo método, porém, tem considerável percentagem de erro. A proporção de falso-negativos é baixa, menos de 1% , mas os falsos positivos estão ao redor de 60% . Quando observados pela ultra-sonografia, apenas um terço dos MF são percebidos pela mãe. Apesar da dificuldade em se estabelecer o padrão de norma-
doi:10.1590/s0100-72032005001200001 fatcat:zdwpa7da7ffo7m2q344d4253aa