Fehler erkennen, um Fehler zu vermeiden

Hoppe Jörg-Dietrich, Präsident Der Bundesärztekammer, Matthias Schrappe
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Profis aus Medizin und Pflege berichten Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Hrsg.) Aus Fehlern lernen VORWORT 3 Wenn sich junge Menschen für einen Gesundheitsberuf entscheiden, dann wollen sie Patienten helfen, Krankheiten heilen und Beschwerden lindern. Dass Patienten durch ihr Tun auch zu Scha-den kommen können, erscheint ihnen als entlegener Gedanke. Doch wo Menschen arbeiten, sind Fehler nicht zu vermeiden, gerade wenn man die komplexen und schnellen Abläufe in der mo-dernen Medizin
more » ... o-dernen Medizin und Pflege berücksichtigt. Hohe Qualität und Sicherheit der gesundheitlichen Versorgung lassen sich längerfristig nur erhalten, wenn jeder konsequent versucht, aus vermeidbaren Fehlern, Schäden und Beinahe-Schäden zu lernen. Dazu gehört in erster Linie, dass solche Ereignisse nicht verschwiegen wer-den, sondern dass darüber gesprochen oder-zumindest anonym-berichtet wird, um Schwach-stellen aufzudecken und wirksame Strategien der Risiko-und Fehlerprävention entwickeln zu können. Das Entstehen von lokalen und überregionalen Risiko-Berichtssystemen im Gesundheits-wesen begrüßen wir ausdrücklich und möchten zu ihrer regen Nutzung auffordern und ermutigen. Dies wollen auch 17 Autorinnen und Autoren aus dem ärztlichen, pflegerischen und therapeu-tischen Berufsfeld, denen unser besonderer Dank gilt. Sie schildern in diesem Band in sehr per-sönlicher Weise Episoden, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind, und denken darüber nach, was sie selbst daraus gelernt haben und andere daraus lernen könnten. In zwei Fachbeiträgen wer-den Behandlungsfehlerfälle einer systematischen Ursachenanalyse unterzogen. Dabei zeigt sich, dass nicht die Suche nach dem Schuldigen im Vordergrund stehen sollte, sondern dass das Er-kennen abstellbarer Schwachpunkte und Sicherheitslücken auf der Systemebene der wichtigste Schritt zur künftigen Fehlervermeidung ist. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. und die Mitherausgeber wünschen sich, dass diese Broschüre weite Verbreitung findet. Sie ist ein Beitrag für die Fortentwicklung einer modernen Sicherheitskultur im Gesundheitswesen und für einen kulturellen Wandel in der Gesellschaft im Umgang mit Fehlern.
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