Akute Sehstörung – Diagnostik auf der Notfallstation

David Raphael Schreier, Muriel Ott, Martin Zinkernagel, Victor Speidel
2020 Swiss Medical Forum = Schweizerisches Medizin-Forum  
Diese Autoren haben zu gleichen Teilen zum Artikel beigetragen. Fallbeschreibung Eine 67-jährige Patientin wurde mit seit einigen Stunden bestehenden Sehstörungen ohne vorgängiges Trauma auf die Notfallstation eingewiesen. Im Verlauf wurde das Sehen auf dem rechten Auge als zunehmend verschwommen und blendend empfunden, zeitweise zeigte sich im oberen Gesichtsfeld ein brauner Bogen. Frage 1: Welche Aussage trifft bei akut auftretenden monokulären Sehstörungen nicht zu? a) Die typischen
more » ... ptome sollten erfragt werden. b) Eine neurologische Ursache ist ausgeschlossen. c) Bei einem Glaukomanfall liegen meist zusätzlich zu den Sehstörungen die Begleitbeschwerden Übelkeit und Kopfschmerzen vor. d) Liegt ein relatives afferentes Pupillendefizit (RAPD) vor, so steht dies oft im Zusammenhang mit einer Sehnervenaffektion am betroffenen Auge. e) Das Erfragen der kardiovaskulären Risikofaktoren ist sinnvoll. Blitze, Russregen, Vorhang-Phänomen sind typische Symptome einer Amotio retinae, so dass die Anamnese diesbezüglich bereits wegweisend sein kann. Begleitsymptome wie Nausea, Cephalgien, Epiphora und konjuktivale/ziliäre Injektion sind typisch für einen Glaukomanfall. Sie treten beispielsweise aber auch bei Migräne oder Clusterkopfschmerz auf, die ebenfalls mit monokulären Sehstörungen einhergehen können. Ein RAPD liegt vor, wenn es im «swinging-flashlight»-Test zu einer verlangsamten oder gar paradoxen konsensuellen Pupillenreaktion kommt. Dies ist ein Hinweis auf eine Pathologie des Sehnervs oder der Netzhaut. Diskussion Akute bis subakute Sehstörungen sind ein häufiger Konsultationsgrund in der Hausarztpraxis und Notfallstation. Diese können unmittelbar exogen (etwa traumatisch, thermisch, chemisch oder durch UV-Strahlung) verursacht sein oder auch ohne erkennbaren Auslöser auftreten. Die Differentialdiagnose ist breit und reicht von Infektionen, endokrinen Ursachen und Autoimmunleiden über Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems und vaskulären Pathologien bis zu strukturellen und funktionellen Defiziten der Augen selbst [2]. Einige dieser Krankheitsbilder sind zeitkritisch, weswegen eine korrekte Diagnose so rasch wie möglich gestellt werden sollte. Neben Anamnese und klinischer Untersuchung stehen dem Kliniker verschiedene weiterführende Abklärungen zur Verfügung. Die Oph thalmoskopie liefert ohne medikamentös induzierte Mydriasis nur unzureichende Ergebnisse und erfordert eine gewisse Erfahrung. Eine luxierte IOL wird auf der Notfallstation meist zufällig bei der Suche einer zerebralen Ischämie in der Bildgebung diagnostiziert [3], Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) sind aber logistisch aufwendig, im Falle der CT strahlenbelastend und können je nach Verfügbarkeit zu relevanter zeitlicher Verzögerung führen. Am vorliegenden Fall möchten wir illustrieren, dass bei entsprechenden Symptomen an eine luxierte IOL gedacht und anschliessend die für Nicht-Ophthalmologen leicht erlernbare okuläre Sonographie herangezogen werden kann. Sensitivität und Spezifität für die Abbildung 2: Sonographische Differentialdiagnosen (Aus [5]: Woo MY, et al. Test characteristics of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute posterior ocular pathology. Can J Ophthalmol. 2016;51(5):336-41. Copyright © 2016, Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Canadian Ophthalmological Society. https://www.sciencedirect. com/journal/canadian-journal-of-ophthalmology).
doi:10.4414/smf.2020.08422 fatcat:2dhrih2irvg47aq5qhys2aqzvq