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Eduardo J. Troster
1998 Jornal de Pediatria  
A ocorrência de auto-PEEP em ventilação mecânica -Troster EJ A detecção da hiperinsuflação é de suma importância nos pacientes criticamente doentes. O fenômeno foi inicialmente descrito em 1837 por William Stokes 1 . Em 1972, Bergman descreveu o desenvolvimento do seqüestro de ar intrapulmonar durante a ventilação mecânica. Bergman argumentava que o grau de seqüestro de ar pode ser predito da medida da constante de tempo do sistema respiratório (produto da resistência e complacência) 2 . A
more » ... acência) 2 . A medida da pressão expiatória positiva como meio de monitorizar o grau de hiperinsuflação pulmonar foi descrita por Jonson et al. em 1975 3 . Em 1982, Pepe e Marini 4 relataram três pacientes que apresentaram comprometimento hemodinâmico e melhoraram após a suspensão da ventilação mecânica. Ocluindo o circuito do ventilador no fim da expiração, registraram pressões de 10, 14 e 26 cm H 2 O, que determinaram de auto-PEEP. Em pacientes sob ventilação mecânica, a pressão alveolar pode permanecer positiva se o tempo disponível para a expiração é menor do que o tempo necessário para o volume pulmonar retornar ao volume de repouso. Isso pode ser conseqüência de: 1) redução da retração elástica do pulmão; 2) aumento da resistência ao fluxo; 3) limitação ao fluxo expiratório; 4) volume corrente excessivo; 5) tempo expiratório curto (devido, por exemplo, à freqüência respiratória elevada). Nessas circunstâncias, a expiração não se completa antes do início da próxima insuflação pulmonar mecânica, e o volume pulmonar no fim da expiração vai estabilizar acima da capacidade residual funcional ou volume de repouso. A este fenômeno denominou-se auto-PEEP, PEEP oculto, PEEP inadvertido, PEEP endógeno ou PEEP intrínseco. Basicamente, nos pacientes sob ventilação mecânica, os fatores que causam elevação do volume pulmonar no fim da expiração e PEEP intrínseco e determinam sua magnitude são: a) mecânica respiratória anormal do paciente, i.e., resistência e complacência elevadas e limitações ao fluxo expiratório; b) resistência ao fluxo expiratório adicional, i.e., sonda endotraqueal e válvulas e circuitos do ventilador; c) padrão ventilatório, com volume corrente elevado, freqüência alta e tempo expiratório curto (devido aos parâmetros ventilatórios, ao padrão e demanda do próprio paciente ou ambos) e pausa no fim da inspiração 5 . Os valores do PEEP podem ser relatados de duas formas: auto-PEEP estático e auto-PEEP dinâmico. O auto-PEEP estático é medido num paciente relaxado, utilizando manobras de retenção do fim da expiração no ventilador 6 . Nos pacientes dependentes do ventilador, o auto-PEEP dinâmico é medido como uma mudança na pressão das vias aéreas necessárias para reduzir o fluxo expiratório a zero e iniciar uma insuflação pulmonar pelo ventilador 7 . Da mesma forma que a redução de débito cardíaco, que ocorre com o PEEP externo, o auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos como originalmente foram descritos por Pepe e Marini 4 . Mais recentemente, vários autores chamaram a atenção da importância do auto-PEEP durante a reanimação cardiopulmonar, particularmente como causa potencial de dissociação eletromecânica 8, 9, 10 . Durante a reanimação cardiopulmonar, a ventilação manual rápida pode precipitar uma hiperinsuflação dinâmica e, com isso, aumentar a pressão alveolar no fim da expiração, reduzindo o retorno venoso e do débito cardíaco. Numa série de casos de 18 pacientes que apresentaram parada cardíaca associada com dissociação eletromecânica sem nenhuma causa aparente, Lapinsky e Leung 10 observaram evidências de patologia obstrutiva das vias aéreas em 72% (13 pacientes), em comparação com uma incidência de 11% de patologia obstrutiva das vias aéreas numa outra série de casos de pacientes reanimados. Em vários destes casos, a suspensão da ventilação manual resultou num retorno da circulação espontânea, o que corrobora a possibilidade da hiperinsuflação dinâmica como mecanismo importante da disfunção cardíaca. Quando não há nenhuma causa óbvia (por exemplo, pneumotórax hipertensivo), auto-PEEP deve ser suspeitado clinicamente em pacientes asmáticos que apresentam Veja artigo relacionado na página 275
doi:10.2223/jped.432 fatcat:czvn57ddejaa3lwrngqzesr5za