Quelle devrait être la durée du traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire ?

H Bounameaux
2001 Swiss Medical Forum = Schweizerisches Medizin-Forum  
591 La prévention, le diagnostic et le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVP) [1] et de l'embolie pulmonaire (EP) [2] ont fait des progrès considérables au cours des deux dernières décennies grâce à des études aux méthodologies de plus en plus élaborées et portant sur des collectifs toujours plus importants. C'est ainsi, notamment, que le traitement initial de la TVP a pu être simplifié et l'héparine non fractionnée en perfusion continue ou en deux injections
more » ... en deux injections sous-cutanées quotidiennes remplacée par l'héparine de bas poids moléculaire en une ou deux injections sous-cutanées quotidiennes. De même, un relais précoce est désormais recommandé dès le premier ou le deuxième jour par une anticoagulation orale dont l'intensité visée est comprise dans un intervalle d'«International Normalized Ratio» (INR) situé entre 2 et 3 [3] . Le principal progrès dans la prise en charge de la TVP et de l'EP réside probablement dans la reconnaissance qu'il s'agit de deux manifestations cliniques d'une seule et même entité, la maladie thromboembolique veineuse dont les premières étapes de l'approche diagnostique et le traitement sont identiques dans la grande majorité des cas. La question de la durée nécessaire du traitement anticoagulant reste toutefois controversée et des mouvements de balancier ont été perceptibles au cours de ces vingt dernières années, au gré des données nouvelles, mais plus encore de leur interprétation et des vues personnelles de certains leaders d'opinion. Le but de cette brève revue est de résumer et critiquer les données objectives à disposition et d'en dériver un certain nombre de propositions pratiques en se basant sur le dernier consensus de l'«American College of Chest Physicians» (ACCP) [3]. Pourquoi ne pas traiter indéfiniment? Le traitement anticoagulant, destiné à éviter la récidive de la TVP et à prévenir l'embolie pulmonaire, est malheureusement associé à un risque non négligeable d'accidents hémorragiques. Certes, c'est le traitement héparinique initial qui représente le danger le plus important avec une fréquence d'hémorragie mortelle de 0,05%/jour pour un risque d'hémorragie majeure de 0,8%/jour [4] . Quant au risque de saignement majeur associé à la prise d'antagonistes de la vitamine K (AVK), il varie d'une étude et d'un collectif à l'autre: s'il est probablement de l'ordre de 0,25%/mois [4] chez les sujets anticoagulés pour une fibrillation auriculaire, une valve prothétique ou un infarctus du myocarde, il est en moyenne de 0,4% par mois [5] ou même davantage [3, 4] dans les collectifs de malades traités pour une TVP. Même si ces chiffres doivent probablement être revus légèrement à la baisse parce qu'ils proviennent en partie d'une époque où l'intensité de l'anticoagulation orale était supérieure à celle recommandée aujourd'hui, ils constituent la limitation principale à la poursuite indéfinie d'un traitement anticoagulant chez un malade ayant présenté un événement thromboembolique veineux. Les éléments objectifs d'appréciation Plusieurs études ont comparé ces dix dernières années un traitement «court» avec un traitement «long» en présence d'un premier épisode thromboembolique veineux [6-10] ou d'une récidive [11] . La «British Thoracic Society» a randomisé 712 malades avec TVP et/ou embolie pulmonaire dans deux groupes avec une durée d'anticoagulation de quatre semaines ou de trois mois [6] . Le taux de récidive respectif dans ces deux groupes a été de 7,8% et 4,0% à un an, une différence qui atteignait tout juste le seuil de signification statistique (p = 0,04). Ces résultats favorisant une anticoagulation de trois mois doivent cependant être tempérés par les observations suivantes concernant cette étude: 1. le diagnostic de TVP ou d'embolie pulmonaire n'avait été objectivé que dans 71% des cas et la récidive prouvée par des moyens objectifs que dans moins de la moitié des cas,
doi:10.4414/smf.2001.04164 fatcat:uhglzyqbjrex5mr6ax27mnofey