Evitar estudios invasivos innecesarios en pacientes con angina estable pero sin perder de vista el objetivo principal
español

Juan Carlos Kaski
2015 Revista Argentina de Cardiología  
Los resultados de grandes estudios demuestran que la angina de pecho típica es común en sujetos sin enfermedad coronaria obstructiva. (1) Aunque la mayoría de las guías recomiendan la evaluación del riesgo y pruebas no invasivas en la selección de pacientes con indicación de cateterismo cardíaco, otras aconsejan proceder directamente con la angiografía coronaria en subgrupos específicos de pacientes. El propósito de evitar estudios invasivos innecesarios es encomiable, ya que reduciría tanto el
more » ... reduciría tanto el riesgo como los costos asociados con el procedimiento. En este sentido, es de interés el estudio de Patel y colaboradores (1) en 398.978 pacientes (mediana de edad 61 años; 53% hombres) sin enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida, en quienes se realizó cateterismo cardíaco electivo. Las características clínicas de los pacientes, los factores de riesgo convencionales (26,0% eran diabéticos y 70% tenían hipertensión), los síntomas de angina y los resultados de pruebas diagnósticas no invasivas se correlacionaron con la presencia de EAC obstructiva (> 70% de reducción del diámetro). Se realizaron pruebas no invasivas en el 84% de los pacientes. La angiografía demostró que solo el 37,6% de los pacientes tenían EAC obstructiva y casi el 40% no presentaban EAC (definida como < 20% de estenosis en todos los vasos). Como se anticipaba, los predictores independientes de EAC obstructiva fueron el sexo masculino, la edad avanzada, la diabetes insulinodependiente y la dislipidemia. Es interesante señalar que los pacientes con un resultado positivo en una prueba no invasiva indicativa de isquemia miocárdica tenían solo una probabilidad moderada de presentar EAC frente a los que no habían sido sometidos a ninguna prueba. Por lo tanto, en el estudio de Patel y colaboradores (1) solo poco más de un tercio de los pacientes sin enfermedad coronaria conocida en quienes se realizó cateterismo cardíaco electivo tenían EAC obstructiva, aunque la mayoría presentaban angina y un resultado positivo de prueba isquémica no invasiva. En este número de la Revista se publica el estudio de Kevorkian y colaboradores, (2) en el que se analizaron las angiografías coronarias diagnósticas consecutivas realizadas en cinco centros de Buenos Aires por sospecha de EAC significativa en los 12.686 pacientes ingresados y se proporcionan los datos de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable finalmente incluidos en el estudio (n = 3.990). El propósito del estudio fue identificar la manera de minimizar los procedimientos invasivos innecesarios, limitando así "el riesgo asociado y el incremento en los costos de salud". A pesar de ser un estudio retrospectivo, los resultados son similares a los del estudio de Patel y colaboradores, (1) ya que el 38,6% de los pacientes presentaron un angiograma normal. El sexo femenino, la menor edad y la ausencia de síntomas isquémicos estuvieron asociados con mayor probabilidad de mostrar un resultado normal. Kevorkian y colaboradores (2) concluyen que en los pacientes con angina estable derivados a diagnóstico angiográfico, el sexo femenino, la menor edad y la ausencia de síntomas isquémicos están asociados con arterias coronarias angiográficamente "normales" y plantean un mejor uso de los modelos de estratificación clínica para detectar a pacientes con EAC significativa, limitando así estudios invasivos innecesarios. Estos hallazgos son importantes y destacan el rol crucial de una caracterización clínica adecuada de pacientes con angina, aun en esta época, en la que los avances tecnológicos pueden dar la impresión de que la evaluación clínica es algo del pasado. Sin embargo, a pesar de la gran relevancia de estos hallazgos, y de los loables objetivos tanto de Patel y colaboradores (1) como de Kevorkian y colaboradores, (2) en mi opinión, han omitido discutir un punto primordial en su evaluación de los resultados: descartar la EAC obstructiva aunque sea una buena noticia tanto para los médicos como para los pacientes no es la respuesta total a los problemas de los pacientes. En ausencia de EAC, la isquemia puede estar presente y la angiografía puede ser necesaria para excluir causas dinámicas del dolor anginoso e isquemia miocárdica, como la angina microvascular. (3)
doi:10.7775/rac.es.v83.i1.5720 fatcat:qr4luyh4bvhjnmn6bc77ro65m4