Obiettivi • Individuare le situazioni in cui il MMG può iniziare autonomamente la Terapia Insulinica nel DM2 • Essere capace di iniziare la Terapia Insulinica nel DM2 nei casi di competenza del MMG • Sapere come e con quali altri antidiabetici è possibile associare la Terapia Insulinica • Iniziare e gestire, in integrazione con il collega diabetologo, la Terapia Insulinica con analoghi rapidi Parole Chiave Fallimento Secondario Titolazione Insulina Basale Titolazione Insulina Rapida Indirizzo

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... r la corrispondenza PIERO GRILLI grilli.piero@simg.it 31 CASO CLINICO Premessa Negli ultimi anni la terapia insulinica si è in un certo senso semplificata grazie all'immissione in commercio degli analoghi dell'insulina rapida e delle insuline basali (a lunga durata d'azione), ma rimane ancora poco praticata dai medici di medicina generale (MMG) sia per la paura delle ipoglicemie (tuttavia meno frequenti utilizzando le molecole più recenti) sia perché anche le insuline basali sono state per un lungo periodo non prescrivibili direttamente dai medici di famiglia e, infine, anche perché rimane comunque il retaggio di una terapia considerata complessa e di specifica competenza dello specialista diabetologo. Il diabete mellito tipo 2 (DM2), tuttavia, evolve naturalmente ed inesora-bilmente (con tempi variabili) verso un progressivo peggioramento meta-bolico, indipendentemente dalla terapia usata per il deterioramento (per molteplici cause) della funzione beta cellulare con arrivo, prima o poi, alla terapia insulinica per il mantenimento del controllo glicemico. Inoltre, grazie alle migliorate terapie e a un più attento follow-up della malattia (oltre che per il dilagare dell'obesità e della sedentarietà), la so-pravvivenza e il numero dei pazienti diabetici tipo 2 sta progressivamente aumentando, per cui la percentuale di essi in terapia insulinica è destinata inevitabilmente a crescere. Per tutti questi motivi è essenziale che anche il MMG acquisisca la capa-cità di gestire con competenza e appropriatezza la terapia insulinica nel paziente con diabete tipo 2. Primo step Il signor Antonio, impiegato in un'amministrazione pubblica, ha 59 anni ed è desideroso di pensionamento. La sua giornata lavorativa si conclude con il pranzo che la madre, affetta da DM2, prepara per lui e per il fratello, anch'e-gli diabetico. Nonostante la diagnosi di ipertensione arteriosa, comunicata 6 anni addietro, e il ricovero per infarto miocardico acuto risalente a 3 anni prima, Antonio continua a fumare 10-15 sigarette al dì, non svolgendo tra l'altro alcun tipo di attività fisica. La sua vita ha comunque subito un cam-biamento radicale da 11 anni a questa parte quando, scoperto di soffrire di DM2, ha necessariamente dovuto intraprendere un'alimentazione più equi-librata con astensione dagli alcolici, e ha iniziato a essere, a suo dire, "vit-tima" della terapia ipoglicemizzante (metformina 2,5 g die inizialmente, poi associata a gliclazide 80 mg x 3 die e sitagliptin 100 mg die). Da qualche anno, visto il buon controllo glicemico, non effettua più visite presso il centro diabetologico di riferimento, recandosi tuttavia regolar-mente dal MMG per la verifica del diario glicemico e gli eventuali aggiusta