COMMENTS ON EUROPEAN GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE ANGINA PECTORIS (2006)

S. Y. Martsevich
2007 Racionalʹnaâ Farmakoterapiâ v Kardiologii  
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Роздрава, Москва В этом номере мы публикуем вторую, заключительную часть важнейшего для практического врача документа -Рекомендаций по лечению больного стабильной стенокардией напряжения. Еще раз следует напомнить, что, как и все документы подобного рода, данные Рекомендации построены исключительно на принципах доказательной медицины. Во всех рекомендациях обязательно присутствует класс этих рекомендаций (для того чтобы
more » ... (для того чтобы уточнить, что обозначает каждый класс, врач всегда может обратиться к таблице, расположенный во введении), а также уровень доказательства. Знание класса рекомендаций всегда позволит практическому врачу оценить истинную роль выбираемого метода диагностики или лечения, а также конкретного лекарственного препарата. Еще раз следует подчеркнуть, что в Рекомендациях содержатся данные о естественном течении заболевания у больного со стабильной стенокардией напряжения и отмечается, что прогноз жизни может отличаться в 10 раз (!), в зависимости от исходных клинических функциональных и анатомических факторов. Отсюда следует важнейшая задача практического врача -на всех этапах лечения пытаться максимально оценить риск осложнений и стратифицировать больных в разные группы риска (надо сказать, что задача эта на практике из рук вон плохо выполняется врачами и нередко больные невысокого риска получают огромный набор в большинстве своем ненужных им лекарств, в то время как больным очень высокого риска иногда забывают назначить даже аспирин и статины). Публикуемые Рекомендации содержат очень четкий алгоритм оценки риска больного стабильной стенокардией напряжения, причем подсказки для оценки риска даются уже с первых минут обследования больного (сбор анамнеза, оценка физикальных данных, анализ данных ЭКГ, снятой в покое). Еще раз дается описание того, что называется типичной стенокардией напряжения, и подчеркивается, что диагноз может быть установлен только при наличии всех трех ее классических признаков (в противном случае стенокардия не может считаться типичной). Не лишним является и описание функциональных классов стенокардии, диагностика которых, с одной стороны, предельно кон-кретна, с другой стороны, на практике используется очень формально и нередко дезориентирует врача. Важно, что приводятся конкретные данные, свидетельствующие о повышенном риске, полученные при анализе ЭКГ, снятой в покое. Хотелось бы надеяться, что знакомство с этими признаками навсегда заставит отказаться от практикуемых сегодня терминов наподобие «нарушение питания миокарда», «признаки ухудшения коронарного кровоснабжения», «признаки метаболических нарушений миокарда» и т.д. Наиболее простым и доступным методом оценки риска осложнений у больного стабильной стенокардией напряжения является проведение пробы с физической нагрузкой на тредмиле, метод, к сожалению, также весьма редко используемый отечественными кардиологами. В Рекомендациях приводится формула индекса Дьюка, позволяющая предсказать ежегодную смертность больных и соответственно поделить их на разные группы риска. Наиболее четкое впечатление о прогнозе болезни могут дать данные коронароангиографии, однако к этому методу рекомендуют прибегать лишь при наличии специальных показаний (они в Рекомендациях указаны). Говоря о лечении, следует подчеркнуть, что в Рекомендациях впервые цели лечения четко разделяются на две основные: 1) улучшение прогноза жизни больного путем предупреждения инфаркта миокарда и смерти; 2) улучшение самочувствия больного в первую очередь за счет устранения основного симптома болезни -приступов стенокардии. Для решения каждой из этих целей приводится специальный алгоритм. Абсолютно необходимыми для улучшения прогноза жизни больного ИБС Рекомендации рассматривают: аспирин (при отсутствии противопоказаний); статины (независимо от исходного уровня холестерина !!!); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в тех случаях, если у больного есть артериальная гипертония, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда или признаки нарушений функции левого желудочка, сахарный диабет; бета-адреноблокаторы в тех случаях, когда больной перенес инфаркт миокарда или когда у него есть сердечная недостаточность.
doi:10.20996/1819-6446-2007-3-1-101-102 fatcat:ii2pr3fw2fe2lkcphb7yteh3ca