Ueber die chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii1)

P. Sudeck
1921 Deutsche Medizinische Wochenschrift  
Die Möbiussche Theorie von der rein thyreogenen Entstehung der Basedow-Erkrankung war der Entwicklung der operativen Therapie sehr günstig. Diese Auffassung von der Pathogenese der Erkrankung hat sich aber durch unsere vermehrte Kenntnis der inneren Sekretion geändert. Die heutigen Anschauungen betonen außer der Schilddrüsenerkrankung die Mitwirkung anderer endokriner Drüsen, am meisten der Thymusdrüse, aber auch des Pankreas, der Nebennieren, der Epithelkörperchen, der Hypophysis und der
more » ... hysis und der Ovarien. Zum Teil sind diese Blutdrüsen sekundär einbezogen, korrelativ miterkrankt, zum Teil ist ihre Erkrankung die Orundlage, auf der die Basedow-Erkrankung entsteht (Status thymicus, thymo-lymphaticus). Einige Autoren kennen sogar eine Form der Basedow-Erkrankung, bei der der Thymus primär und spezifisch erkrankt ist und die Schilddrüse nur quantitativ mitergriffen ist (thymogener Basedow, H a r t , K I o s e). Der Morbus Basedowii ist also in vielen Fällen eine pluriglanduläre Erkrankung, er ist dem Wesen nach eine Konstitutionskrankheit (Chvostek) und entsteht oft auf dem Boden einer abnormen degenerativen Anlage. Diese Theorien müssen die Praxis nach zwei Richtungen hin beeinflussen. Zunächst wird, je mehr die Schilddrüse aus dem Mittelpunkt der Krankheit gerückt wird, die Neigung zu der zur Zeit üblichen operativen Behandlung der Schilddrüse bei den Aerzten abnehmen. Anderseits erhebt sich die Frage, ob und inwieweit die bisher übliche operative Therapie (die Schilddrüsenverkleinerung) durch Einbeziehung der Thymusdrüse erweitert werden muß. Entscheidend für diese Frage ist nicht die Theorie, sondern die Erfahrung. Bevor ich aber auf meine Erfahrungen eingehe, muß ich eine kurze Vorbemerkung machen. In der Begriffsbestimmung des Morbus Basedowii herrscht zur Zeit eine große Verwirrung. Es ist allmählich dazu gekommen, daß von vielen, vielleicht cien meisten Aerzten jede innere Sekretionsstörung, die dem Morbus Basedowii ähnliche Erscheinungen hervorruft und, wenn es nur einzelne Symptome sind, zum Morbus Basedowii als forme fruste gerechnet wird, und dies wirkt sehr nachteilig auf unsere Verständigung und lndikationsstellung. Die Schwierigkeit einer präzisen Abgrenzung des Krankheitsbegriffes ist erklärlich durch die ungeheuer komplizierten Verhältnisse der inneren Sekretion, wir brauchen aber für die Praxis eine Einteilung, die uns vor allem über die Beteiligung der Schilddrüse am Zustandekommen der Erscheinungen und womöglich auch die des Thymus, als zweiter chirurgisch angreifbarer Blutdrüse, orientiert, soweit wir dazu imstande sind. Ich habe mich praktisch an eine Einteilung der Krankheitsfälle, die sich seit Jahren im ganzen bewährt hat, gehalten. Ich unterscheide 1. den klassischen Morbus Basedowii, 2. den Thyreoidismus als zwei klinisch und histologisch trennbare Formen der Thyreosen und 3. einen auf innere Sekretionsstörung zurückzuführenden Status neuropathicus, bei dem die Schilddrüse nicht oder wenigstens nicht beherrschend beteiligt ist. Der klassische Morbus Basedowii (nach Kocher Voll-Basedow) ist charakterisiert durch Vergrößerung der Schilddrüse, Vaskularisation der Struma, mangelnde Fähigkeit der Kolloidspeicherung. Wucherung des Epithels. Ich halte die Schilddrüsenfunktionsstörung des klassischen Morbus Basedowii für eine Dysthyreose, etwa in dem Sinne, wie K los e es darstellt, daß ein unvollkommen aufgebautes, unreifes, jodhaltiges Sekret, das er Basedowjodin nennt, in die Blutbahn abgegeben wird. Vom klassischen Morbus Basedowii zu unterscheiden ist der Thyreoidismus. Es handelt sich hier um ein pathologisch-anatomisch und klinisch vom Morbus Basedowil diferentes Bild. Die Struma ist diffus kolloid oder nodös, auch zystös, nicht vaskularisiert und bietet histologisch das Bild einer gewöhnlichen Struma colloide oder nodosa, keine Epithelwucherung, keinen Kolloidschwund. Die Entwicklung geschieht meist langsam, nicht akut wie beim Morbus Basedowii. Die klinischen Symptome sind denen ähnlich, die durch Schilddrüsenfütterung verursacht werden können (Ch vos t e k). Zittern, Abmagerung, Mattigkeit, Herzklopfen, Tachykardie, evtl. Pulsirregularität mit Herzhypertrophie, Lidspaltensymptome, aber wenig Exophthalmus. Zu dieser Gruppe gehört auch das thyreotoxische Kropfherz (Kraus). Im allgemeinen sind die Erscheinungen leichter als die beim klassischen Morbus Basedowii. Es kommt aber auch zu ganz schweren Krankheitserscheinungen, zumal schweren Degenerationen des Myokards. Die klinische Unterscheidung der ausgesprochenen Fälle ist ohne weiteres klar, unter Umständen aber kann die Unterscheidung Schwierigkeiten machen, selbst das histologische Bild ist schwer zu deuten. Diese Unterscheidung des klassischen Morbus Basedowli vom Thyreoidismus wird von maßgebenden Forschern (K ocher, Kl os e) nicht anerkannt; sie halten beide Krankheitsformen für nur graduell unterschiedene Zustände derselben Erkrankung. Trotzdem muß ich 1) Nach einem Vortrage im Aerztlichen Verein in Hamburg am 17. V. 1921. Eine ausftihrlichere Darstellung wird in den Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie erscheinen. nach meiner Erfahrung annehmen, daß es eine Thyreotoxikose ohne die spezifischen histologischen Basedow-Veränderungen gibt, die ich als eine nur quantitative Veränderung der Sekretion ansehe und die bei aller Aehnlichkeit der klinischen Erscheinungen niemals in die klassische Form des Morbus Basedowii übergeht. Praktisch wichtiger als die Unterscheidung dieser beiden Krankheitsgruppen ist die Differenzierung der dritten Gruppe, des Status neuropathicus. Zu diesem gehören zum guten Teil die Fälle, die in der Literatur als forme fruste (C h a r e o t), atypischer Basedow (K o c h e r), Pseudo-Basedow, Basedowid (S t e r n), vasokardiale Neurose (C h y o s t e k) usw. figurieren. Es besteht meist ein weicher, diffuser Kolloidkropf oder eine ganz geringe Schilddrüsenvergrößerung, manchmal auch diese nicht, histologisch keine Veränderungen gegen einen gewöhnlichen Kolloidkropf. Wir finden oft neuropathische Belastung und eine neuropathische Anamnese, Stigmata körperlicher und geistiger Entartung (Chvostek). Die Symptome sind im Gegensatz zum klassischen Morbus Basedowii und auch zum Thyreoidismus, die sich beide durch ein im ganzen recht konstantes Krankheitsbild auszeichnen, sehr mannigfach, mehr unbestimmt, wechselnd und oft mit funktionellem Einschlag. Besonders die Herzerscheinungen haben den Charakter des Paroxysmalen. Es bestehen leichte Erregbarkeit des Herzens, psychische leichte Erregbarkeit, vasomotorische Störungen, Lidspaltensymptome, aber kein Exophthalmus, manchmal grobschlägiger Tremor, Nervenschmerzen, Herzschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Druckgefühl am Hals, und noch mehr nervöse subjektive Sensationen wechselnder Art werden oft stark betont. Das Kochersche Blutbild ist oft positiv. Nach meiner Meinung handelt es sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zwar um Konstitutionsanomalien, innere Sekretionsstörungen, Neurosen glandulären Ursprunges, aber um solche mit keiner oder nicht vorwiegender Beteiligung der Schilddrüse. In der Praxis kommen die meisten dieser Patienten mit der fertigen Diagnose Morbus Basedowii zum Chirurgen, da sie von den meisten Aerzten als forme fruste des Morbus Basedowii angesehen und bewertet werden. Der Chirurg aber muß sich vor ihnen hüten, denn die Schilddrüsenoperation hat meist keinen Erfolg, außer etwa einem vorübergehenden suggestiven. Ich komme jetzt zur Mitteilung meiner Erfahrungen und spreche zunächst nur vom klassischen Morbus Basedowii. Ich habe bei der Schilddrüsenoperation verschiedene Operationsmethoden angewendet, die mit den Jahren immer radikaler geworden sind. Seit Jahren ist die Normalmethode beiderseitige Resektioii der Struma (meistens in zwei Sitzungen) mit Zurücklassung eines nur so großen Stumpfes, wie er zur Schonung des N. recurrens und der Epithelkörperchen wünschenswert ist (Schonstumpf). Alle vier Arterien werden regelmäßig unterbunden. Bei dieser doppelseitigen Resektion habe ich nur in ganz vereinzelten Fällen vorübergehende und durch Organtherapie leicht zu beseitigende Zeichen von Hypothyreoidismus gesehen und einen Fall von Tetanie. Alle weniger radikalen Methoden habe ich verlassen, weil sie weniger günstige Dauerresultate geben und häufiger zu Rezidiven führen. Die ausgiebige Wirkung der radikalen Operation und die geringere Wirkung der nicht radikalen wird gewöhnlich schon unmittelbar nach der Operation ersichtlich, besonders deutlich demonstrabel an der Pulskurve, die nach der Hemistrumektomie oft keine nennenswerte Einwirkung erkennen läßt, nach ausgiebiger Schilddrüsenverkleinerung aber sogleich eine bedeutende Annäherung an die Norm vollzieht (in den meisten Fällen also nach der zweiten Sitzung). Nun habe ich noch über einige Fälle zu berichten, bei denen ich die operative Behandlungsmethode bis zu ihrer äußersten Koiisequenz getrieben habe, indem ich die Basedow-Struma total exstirpierte. Von dem Stan4punkt aus, daß die Schilddrüsenstörung beim klassischen Morbus Basedowii in einer Dysthyreose besteht, darf man von der Schilddrüsenverkleinerung unmittelbar keine völlige Heilung erwarten, mùß vielmehr damit rechnen, daß durch Entfernung des größten Teiles des giftproduzierenden Organes die Oiftwirkung auf ein praktisch wenig ins Gewicht fallendes Maß herabgedrückt wird und daß später durch Regeneration der Schilddrüse völlige Heilung einträte. Eine vollkommene und sofortige Heilung kann also nach dieser Theorie nur von der Totalexstirpation erwartet werden. Zur weiteren Begründung dieser für unerlaubt geltenden Operation ist Folgendes anzuführen: Wir wissen durch die Behandlung des Myxödems, daß der Schilddrüsenausfall bei Erwachsenen durch Fütterung mit thyreoglobulinhaltigen Tabletten völlig gedeckt werden kann. (Die Hormone sind nicht artspezifische Substanzen. Neuerdings ist es in Amerika gelungen, das Schilddrüsenhormon [Thyroxin] synthetisch darzustellen.) Ueberdies hatte ich Anfang 1918 bei einer älteren Dame wegen eines Karzinoms in beiden Schilddrüsenlappen die Schilddrüse unbedenklich total exstirpiert und mich überzeugt, daß durch die Substitutionstherapie ein vollkommener Ersatz für den Ausfall der Schilddrüsensekretion geliefert wurde. Die Patientin lebt mit zwei Tabletten täglich auch heute noch ohne jegliche Störung ihres Befindens. Auf diese Erwägungen gestützt, habe ich die Totalexstirpation in fünf Fällen angewandt, die sich alle durch vorgeschrittenes Alter, besondere Schwere des Allgemeinzustandes und besonders auch durch sekundäre Schädigung des Herzens mit bedeutenden Stauungserscheinungen auszeichneten. Der erste Fall Ist ein 43jähriger Mann im 8. Jahre der Basedow-Erkrankung, die ganz akut eingesetzt hatte. Mittelgroße, harte, Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
doi:10.1055/s-0028-1140996 fatcat:52jtvxrnfnhdzfnnjhs2opx4sa