Anche se rare, le lesioni del tratto urinario sono una possibilità intrinseca in chirurgia ginecologica. È necessa-rio identificare i rischi e adottare accorgimenti utili a in-crementare i margini di sicurezza. Lesioni del tratto urinario complicano l'1% circa di tutti gli interventi di chirurgia ginecologica, con un rapporto tra lesioni vescicali e lesioni ureterali di 5:1 (1). Lesioni del tratto urinario si verificano anche nel-lo 0,28% di tutti i parti cesarei, con un rischio tre vol-te

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... ore se si tratta di cesareo iterativo. L'incidenza di lesioni ureterali in corso di parto cesareo è comun-que inferiore allo 0,1% (2). Le lesioni del tratto urinario sono dunque compli-canze rare, ma temibili. Una lesione del tratto uroge-nitale distale è un problema serio: se misconosciuta, è potenzialmente disastrosa ed estremamente pericolosa e può avere un notevole impatto sulla qualità di vita della paziente, oltre che possibile fonte di controversie legali. Tra le complicanze evolutive di un tardivo ricono-scimento della lesione vi sono la perdita parziale o to-tale della funzionalità renale, la formazione di fistole, i rischi connessi ai reinterventi riparativi e risultati a di-stanza complessivamente meno soddisfacenti. Posta diagnosi intraoperatoria, la riparazione primaria (im-mediata) nel corso della stessa anestesia ottiene di re-gola risultati positivi. Ogni chirurgo ginecologo deve conoscere procedure e tecniche per prevenire tali lesio-ni e per diagnosticarle intraoperatoriamente o nel po-stoperatorio. Incidenza In era pre-cistoscopia intraoperatoria, si stimava che lesioni vescicali si verificassero nell'1,8% delle isterectomie per via addominale, nello 0,4% delle isterectomie per via vaginale e nello 0,14-0,94% dei parti cesarei (2, 3). Lesioni ureterali erano riportate nello 0,4-2,5% degli interventi di chirurgia pelvica per patologia benigna e si riteneva che solo un terzo di esse fossero diagnosticate intraoperatoriamente (4). Sul finire degli anni Novanta, iniziò ad emergere il ruolo della cistoscopia intraoperatoria nella individua-zione delle lesioni ureterali. Gilmour e coll. sostenne-ro che molte lesioni occulte potevano passare miscono-sciute se non si procedeva di routine a cistoscopia in-traoperatoria (5). Essi riportarono in effetti un'inci-denza quattro volte maggiore di lesioni ureterali negli studi di chirurgia ginecologica in cui si utilizzava siste-maticamente la cistoscopia rispetto agli studi in cui non la si utilizzava (6.2‰ versus 1.6‰). Era implici-to in questi dati che le lesioni ureterali non riconosciu-te erano molto più frequenti e che, oltre a non essere riparate, non erano nemmeno segnalate. A conferma di questi risultati, una successiva revisione di 13 studi, per un totale di 4.146 interventi di chirurgia pelvica con impiego sistematico della cistoscopia, ha eviden-ziato un'incidenza cumulativa del 5,8 per 1000 casi (6). In nessuno degli studi esaminati si segnalavano complicanze correlate alla cistoscopia intraoperatoria. Per alcune procedure di chirurgia pelvica il rischio di lesione ureterale sembra anche maggiore. Un'analisi recente di Ibeanu e coll. su 839 isterectomie per pato-logia benigna e con impiego sistematico della cistosco-pia, ha dimostrato un'incidenza cumulativa di lesioni della vescica o dell'uretere del 4.3% (6). Lesioni urete-rali sono state diagnosticate nell'1,8% di isterectomie, percentuale ritenuta dai ricercatori più alta di quelle ri-portate in precedenza (7-9). Alcune tecniche di isterectomia sembrano essere per così dire 'protettive'. Uno studio su 1.163 isterec-tomie sopracervicali intrafasciali ha evidenziato un'in-57