Néonatologie: garder «la tête froide» Une hypothermie contrôlée réduit les conséquences d'une asphyxie périnatale

Hans Ulrichbucher
2010 Forum Med Suisse   unpublished
Les premières minutes qui suivent la naissance de l'être humain sont les plus dangereuses de toute son existence; il s'agit alors de garder la tête froide pour tous les intervenants. Les soins primaires après la naissance d'un nouveau-né consistent à assurer une fonction respiratoire suffisante et à éviter une hypothermie. A la fin du XIX e siècle déjà, on avait observé une mortalité accrue chez lesnouveau-nés hypothermiques et, pour adresser ce problème, on s'est mis à construire des couveuses
more » ... ruire des couveuses permettant de maintenir les nouveau-nés malades et ceux de petite taille dans un environnement chaud. Maintenir les nouveau-nés au chaud constitue aujourd'hui la règle première La prévention de l'hypothermie fait aujourd'hui partie des soins de base des nouveau-nés [1]. L' adaptation postnatale se déroule ainsi sur le corps tiède de la mère ou, en cas de risques particuliers ou de troubles de l'adaptation, sur une table préchauffée sous un émetteur de chaleur. Les salles de réanimation modernes pour les nouveau-nés à risque, en particulier les petits prématurés, sont chauffées à 30°C. Ces températures ne sont pas forcément très confortables pour les adultes, mais elles aident l'enfant à économiser de l'énergie lors du changement d'environnement. Les petits prématurés sont de plus emballés dans une feuille de plastique, qui diminue les pertes de chaleur par évaporation. Hypothermie thérapeutique en chirurgie cardiaque Récemment, le dogme consistant àéviter àtout prix une hypothermie a été totalement remis en question pour un groupe particulier de nouveau-nés. Une hypothermie thérapeutique a été utilisée en chirurgie cardiaque dès les années 1960, un peu à la manière de l'hibernation des marmottes. La température corporelle des patients était portée à 18-20°C, pour pouvoir ensuite les opérer en arrêt circulatoire provoqué. Cette mesure physique permet de prolonger la tolérance àl'ischémie du cerveau et d'autres organes. Pathogenèse de l'encéphalopathie hypoxique-ischémique Des études récentes chez l'animal ont montré que les lésions cérébrales consécutives à une hypoxie se déve-loppent en deux phases. Une première phase caractérisée par la mort cellulaire immédiate est suivie, après un bref temps de latence, d'une seconde phase avec hyperémie, oedème cytotoxique, insuffisance mitochondriale et autres mécanismes conduisant à une seconde mort cellulaire. Cette lésion cellulaire secondaire aaussi pu être mise en évidence chez l'homme par résonance magnétique nucléaire. Elle ouvre une fenêtre thérapeutique entre la première et la deuxième phase. Diverses substances pharmacologiques ont été proposées dans ce contexte et testées pour certaines chez l'animal, mais aucune d'entre elles n'a encore passé la rampe de l'application clinique chez l'homme. L' efficacité d'une hypothermie thérapeutique modérée a en revanche été examinée chez des nouveau-nés en asphyxie dans le cadre de plusieurs essais cliniques. Etudes cliniques sur l'hypothermie contrôlée en cas d'hypoxie périnatale A ce jour, huit études randomisées et contrôlées ont été publiées sur l'efficacité contre les séquelles neurologiques d'une hypothermie modérée après asphyxie périnatale ( fig. 1 x) . Une méta-analyse des résultats amontré que cette nouvelle méthode de traitement diminue la mortalité sans augmenter le taux de lésions cérébrales chez les survivants. L' effet favorable sur le développement neurologique ultérieur de ces enfants surpasse largement le poids des éventuelles complications durant le traitement [2]. Mise en oeuvre d'une hypothermie après asphyxie périnatale Bien que les données scientifiques aient démontré l'efficacité de cette mesure physique, on ne saurait la recommander d'une manière générale et elle doit être réservée à des unités de soins intensifs de néonatologie disposant de l'équipement nécessaire et du personnel compétent [3]. L' abaissement de la température débutera dans les 6 heures qui suivent la naissance, sous réserve de critères d'indications très stricts, incluant aussi bien les signes d'hypoxie périnatale que ceux indiquant une encéphalopathie hypoxique-ischémique après la naissance. Le refroidissementcorporel peut être obtenu par un bonnet réfrigérant ou simplement par le retrait des couvertures et des sources de chaleur. La température centrale cible est de 33,0 ± 0,5°C. Elle doit être atteinte en environ1à2heures, puis maintenue durant Hans Ulrich Bucher
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