Infliximab-dependência

Fernando Tavarela Veloso
2012 GE Jornal Português de Gastrenterologia  
A terapêutica médica da doença de Crohn (DC) e da colite ulcerosa (CU) tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida, ou seja, do bem-estar dos doentes. Para se alcançar este desiderando, é fundamental o controlo da doença activa e a manutenção da remissão, através do recurso a uma grande diversidade de fármacos. O progresso verificado no conhecimento dos mecanismos da resposta inflamatória conduziu ao desenvolvimento de novas terapêuticas mais eficazes. Sobre este assunto foram publicados,
more » ... foram publicados, recentemente, diversos ensaios clínicos, documentos de consenso e «guidelines». Os ensaios clínicos fornecem informação prospetiva e controlada sobre a eficácia e inocuidade de um fármaco; todavia, não se destinam a aconselhar a práxis clínica. Os documentos de consenso contêm declarações programáticas sobre aspetos da estratégia terapêutica. Na prática clínica os «guidelines» são fundamentais e destinamse a auxiliar os clínicos e doentes na tomada de decisões. Em algumas áreas os documentos de consenso produzidos divergem dos «guidelines» e do procedimento clínico seguido em vários países 1 . A discussão desta matéria é da maior importância com vista à assunção de uma rotina clínica condizente com a realidade socioeconómica nacional. A DC apresenta um grande espetro de manifestações clínicas e prognóstico, relativamente, imprevisível. Em consequência desta diversidade fenotípica têm sido sucessivamente criadas diversas classificações que permitiram a identificação de subgrupos clínicos. O interesse da classificação consiste em tentar predizer a evolução clínica da doença e a resposta terapêutica. A primeira tentativa de classificação foi proposta por Farmer com base na localização da doença, possibilitando, deste modo, antever Correio eletrónico: taveloso@netc.pt algumas complicações 2 . Este autor, em 2008, escreveu no Inflammatory bowel diseases: «The Vienna classification was used by a group in Portugal in 2001 to classify the clinical course of 480 patients with CD followed for up to 20 years. Their observation that "new treatments strategies with earlier aggressive therapy could potentially have a substantial impact on clinical outcome" is relevant to current therapeutic approaches to CD» 3,4 . Em doentes com fatores de prognóstico adverso o uso precoce de terapêuticas anti-TNF poderá ser equacionado. Tais fatores incluem a incapacidade de obter e manter remissão com a terapêutica convencional, doença extensa do intestino delgado, começo agressivo da doença e uma ou mais cirurgias prévias 5 . Outros fatores de risco elevado como a idade jovem, doença perianal, manifestações extraintestinais e consumo de tabaco devem ser considerados 4---6 . A utilização de agentes biológicos foi aprovada nos EUA e na Europa para tratamento de doentes com DC moderada a severa que não respondem ou são intolerantes à terapêutica convencional. Em Inglaterra o National Institute for Clinical Excellence (NICE) recomenda o uso de infliximab (IFX) apenas em doentes com DC severa (CDAI igual ou superior a 300) que não respondem ao tratamento convencional incluindo imunossupressores (IM) e/ou corticosteroides, ou que são intolerantes ou têm contra-indicação à terapêutica convencional 7 . De acordo com esta determinação a estratégia a seguir deverá ser o tratamento sequencial tradicional «step-up», conforme é, também, preconizado pelo American College of Gastroenterology (ACG) e pela American Gastroenterology Association (AGA) 8, 9 . Todavia, alguns especialistas propõem em alternativa uma abordagem inicial com biológicos, designada «top-down». Esta estratégia foi realizada em 2 ensaios clínicos: o estudo «Step Up -Top Down» que incluiu doentes não medicados previamente
doi:10.1016/j.jpg.2012.01.001 fatcat:nnf4mk5kq5gvlaq5tj5fpxjnq4