RESUMO Analisamos criticamente as modernas estratégias da terapêutica medicamentosa da artrite reuma tóide, confrontando-as com a nossa experiência pessoal, e analisamos as principais perspectivas futuras. SUMMARY Current therapy for rheumatoid arthritis and future perspectives The medical management of rheumatoid arthritis is critically reviewed, and future concepts of the treatment are studied. O tratamento medicamentoso da artrite reumatóide tem vindo nos últimos anos a modificar-se mercê da

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... introdução de novos fármacos, nomeadamente de novos imunomodula dores, e da revalorização e desactualização de outros. A estratégia da utilização das armas terapêuticas tem, igual mente, vindo a sofrer algumas modificações, o que nos parece útil rever criticamente '~. Agora como há muitos anos os objectivos do tratamento são os mesmos: aliviar a dor, reduzir ou suprimir o processo inflamatório, manter a função das estruturas afectadas e prevenir as deformações. Estes objectivos são tanto melhor e mais rapidamente obtidos quanto mais precoce for o diagnóstico. Como é, também, sobejamente conhecido, o tratamento correcto da artrite reumatóide implica o trabalho multidisci plinar de diversos especialistas médicos e paramédicos tendo como placa giratória o doente. Entre o pessoal médico destacam-se o clínico geral que, por via de regra, é o pri meiro a entrar em contacto com estes doentes, o reumatolo gista, o ortopedista, cada vez mais solicitado nas formas evo luídas da doença, o fisiatra e, não raramente, o psiquiatra dada o enorme número de doentes reumatóides reactivamente deprimidos. O médico de saúde ocupacional, não raramente, deveria ter um papel importante. Infelizmente isso não se passa em Portugal, ou verifica-se esporadica mente, não por culpa destes profissionais, mas por culpa dos empresários e dos empregadores, inclusivamente dos gestores públicos, que preferem ver reformados os doentes a reabilitá -los e a reinseri-los profissionalmente. Entre os paramédicos são de destacar o pessoal de enfer magem, os fisioterapeutas e os terapeutas ocupacionais, o psicólogo vocacional, a assistente social e o técnico de próte ses e ortóteses. O tratamento deve começar com as medidas de ordem geral, de que se destacam a educação do doente e dos seus familiares, o ensino das regras gerais de protecção do apare lho locomotor, o repouso e o apoio psicológico. A dieta tem hoje um papel de certa importância. Com efeito, os ácidos gordos poli-insaturados (omega 3) originam prostaglandinas e leucotrienos com menor actividade flogística do que a prostaglandina E2 e do que o leucotrieno B4. O ácido uno leico (evening primerose oil) dá origem a prostaglandinas com acções anti-inflamatórias; e o ácido eicosopentanóico * Intervenção efectuada no Simpósio do Comité Ibero-Americano de Reu matologia. Rio de Janeiro, Abril de 1991. Recebido para publicação: 29 de Outubro de 1991 leva a menor produção de leucotrieno B4 e suprime ou, pelo menos reduz, a quimiotaxia dos neutrófilos 9.I0Õ utras medidas de ordem geral podem ser relevantes como as adaptações na casa e no emprego, e as questões relacionadas com o sexo, a gravidez e o planeamento fami liar, cuja importância é tal que nos Estados Unidos da Amé rica do Norte onde existem 4 milhões de doentes com artrite reumatóide, mais de um terço se divorcia ao fim de alguns anos de doença. Infelizmente estas medidas de ordem geral são frequentemente preteridas e/ou esquecidas em favor da terapêutica medicamentosa exclusiva. As armas terapêuticas empregues na artrite reumatóide são os analgésicos, os anti-inflamatórios não esteróides, os corticoesteróides e os imunomoduladores ou fármacos remissores da doença como também são largamente conhecidos. No que diz respeito aos analgésicos e aos anti--inflamatórios não esteróides, e apesar de nos últimos anos terem surgido novos fármacos, julgamos não se terem verifi cado avanços realmente significativos em relação aos consa grados derivados dos ácidos propiónico e fenilacético. Os imunomoduladores que usamos actualmente no trata mento da artrite reumatóide são os sais de ouro parentéricos, a auranofina, os antipalúdicos de síntese, a d-penicilamina, a sulfasalazina, a azatioprina, a ciclofosfamida e, finalmente, o metotrexato. A ciclosporina é, ainda, um fármaco experimental. A estratégia terapêutica varia, naturalmente, de doente para doente. Pessoalmente nas formas agressivas da doença associamos precocemente a um anti-inflamatório não esteróide, os sais de ouro e pequenas doses de prednisona, da ordem dos 5 mg/dia. Desde sempre que não seguimos a pirâmide terapêutica, objecto actual de muita controvérsia ao ponto de alguns Autores a inverterem. Com efeito, esses autores anglosaxó nicos utilizam inicialmente uma combinação variada de dro gas mais potentes removendo-as depois sequencialmente de modo ao doente ficar medicado com os fármacos menos tóxicos. Ë o steps down bridge. Assim, administram no pri meiro mês de tratamento anti-inflamatórios não esteróides e 20 mg/dia de prednisona. Se ao fim deste período de tempo a sinovite persiste, ou não é possível reduzir rapidamente a dose de prednisona para 10 mg/dia, estes autores consideram que a evolução para uma forma destrutiva é altamente pro vável e, assim, associam à prednisona o metotrexato, os sais de ouro parentéricos, os sais de ouro orais e a hidroxicloro 315