Fortsetzung aiis No. 33.) . T)er Mechanismus und die Ursachen der dysurischen Stirnngen mit besonderer Berücksichtigung der Muskelinsuffi cienz. Alle diese Verhältnisse kommen bei der Diagnose und Behandlung von secundären, namentlich urogenen, Dyspepsieen in Retracht; hier sollen aber nicht die Verdauungsstörungen in Folge von hämatogenen oder nephrogenen, resp. nephritischen Anomalicen, d. h. Störungen der eigentlichen uropoÈtischen oder regu-latorischen1) Thätigkeit der Nieren, sondern nur

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... e praktisch besonders wichtigen Störungen berhcksichtigt werden, zu denen Anornalieen der motorischen Function des Harnapparates bei hlteren Leuten Veranlassung geben, also motorische Anornalieen in den harnfiihrenden Wegen vorn Nierenbecken abwärts, die wir als dysurische (oder urokinetische) bezeichnen. Wir wissen wohl, dass beide Formen der Organthätigkeit, die motorische und secretorische2), zu einander in enger Beziehung stehen, so dass sich eine diagnostische Scheidung nicht immer streng durchfiihren lisst: aber es ist doch fftr praktische Zwecke nothwendig, eine solche systematische Scheidung zu niachen oder wenigstens anzustreben. Und ebenso möchten wir betonen, (lass wir die uropoetische Dyspepsie von der dysurisehen (urokinetischen) natUrlich nicht etwa deshalb trennen, weil der Symptomencomplex der Dyspepsie in beiden Fällen durchaus verschieden ist, sondem weil die Trennung causal wichtig erscheint, insofern als mit der Feststellung der besonderen Ursachen für die Prognose und Therapie Vortheile erwachsen. Nur aus diesen Gesichtspunkten mag die hier folgende Schilderung der dysurischen Dyspepsie bei älteren Leuten beurtheilt werden. Eine grosse Reihe von solchen Fällen, die ich von Anfang an beobachtet habe, und eine nicht unbeträchtliche Zahl von Fällen, die zur Section gelangt sind, haben mir den Beweis geliefert, dass es sich hier nicht um primäre uropoEtische Anonialieen, um onginäre Störungen der secretorischen, resp. synthetischen renalen Apparate, sondern um rein mechanische Störungen im Hamapparate (motorische Insufficienz oder Dyskinese) handelt, die aber natürlich häufig auch eine Rückwirkung auf den Prozess der Nierensecretion selbst haben oder mit solchen Störungen coondinirt sind. Diese Zustände sind aber nicht immer bloss die Folge einer rein mechanischen Erschwerung des Harnabflusses durch ein Hinderniss Un Kanalsystem, wie dies z. B. bei der sogenannten Prostatahypertrophie der Fall ist, welche, als direktes Abflusshinderniss, schliesslich die secundäre lnsufficienz der Blase und Stagnation des Urins in ihr und bis in das Nierenbecken hinauf bewirkt, sondern die uns hier beschäftigende Störung ist oft den direkte Ausdruck einer primären Schwäche der gesammten Excretionsbewegung, d.h. einer realen lnsufficienz der motorischen Apparate im gesammten System der Harnleitung (von den ausführenden Harncanälchen abwärts), einer Schwäche, an der Venenektasieen einen grossen, hier nicht näher zu erörternden, Einfluss3) haben (s. u.). In wie vielen Fällen von sogenannter Prostatahypertrophie das Ahflusshinderniss nicht durch (mechanische) Verlegung der Abflussöffnung veranlasst wird, sondern durch muskuläre Insufficienz der Pars prostatica urethrae oder durch die Unmöglichkeit, den Sphincter vesicae zu öffnen oder den Detrusor energisch zu innerviren, will ich hier nicht untersuchen. Der Umstand, dass nach der, meist mit äusserst geringem Widerstände erfolgenden, Einführung eines weichen Katheters der Ham (eventuell mit geringer Nachhilfe der schwach expriminenden Hand gut abfliesst, beweist unseres Erachtens nichts für den Einfluss eines hemmenden Druckes durch die vergrösserte Prostata I) O. Rosenbach, [Jeber regulatorische Albuminurie. Zeitschrift fflr klinische Medicin 1884, Band VIII. O. Rosenbach, Der Mechanismus und die Diagnose der Mageninsufficienz, Volkmann's Sammlung klinischer Vorträge, No. 153, und Beiträge zur Pathologie nnd Therapie der Verdauungsorgane, Archiv für Verdauungskrankheiten, Band I, 1895, S. 137 ff. 0. Rosenbach, Beiträge zur Pathologie und Therapie der Verdauungsorgane. Achiv für Verdauungskrankheiten 1895, 5. 129 ff. und gegen die Möglichkeit, (lass nur die Muskelinsufficienz des Oeffners und Detrusors (resp. die Aufhebung oder Erschwerung des Einflusses des Willens auf diese Muskeln) die Stagnation verursacht denn der Willenseinfluss muss eben, wenn die Entleerung continuirlich erfolgen soll, für das complicirte System des Detrusors und Oeffners eine längere Zeit ständig wirksam sein. Wo dies nicht der Fall ist, da kann eben nur der intravesicale Druck einen intermittierenden Abfluss, d. h. schliesslich Abtröpfeln. bewirken. Ein eigentlicher Druck darf aber unserer Ansicht nach im Leben unter normalen Verhältnissen nicht bestehbn, da die gut functionirenden Organe sich entsprechend der Zunahme des Inhaltes innerhalb weiter Grenzen reflectorisch activ ausdehnen müssen (active Diastole und Hyperdiastole). Schon der Beginn eines Seitendruckes muss zu energischen Bestrebungen nach Entleerung Anlass geben. Dass ein Manometer Druck anzeigt, beweist nur, dass jede künstliche Aenderung der Spannung der Wandung eines Hohlorgans oder der Blutgefässe sofort eine Contraction auslöst, die den Inhalt des Hohlorgans in der Richtung des jetzt geringsten Widerstandes (nach der offenen Stelle, resp. dem Manometer) hintreibt. In den Blutgefässen wird dann die ganze Energie für Fortbewegung in diesen Seitendruck umgewandelt, wie ich zu zeigen versucht habe). Auch wenn ein Theil der Muskulatur des hinteren Thciles der Urethra oder des Oeffnersystems durch Venenektasie (oder nur unter gleichzeitiger Ausbildung von Varicen, die ja der Ausdruck abnormer Function in einem, oft weit entlegenen Gebiete sein können) paretisch wird, muss -wegen der Einschaltung einer todten Strecke im Bewegungsapparat -eine scheinbar t ((tale Lähmung, resp. Dilatation der Blase, und Ischuria paradoxa entstehen, ganz ebenso, wie ich das seinerzeit für die Darm-insufficienz2) ausgeführt habe. Von mechanischer Obstruction oder einem Krampf der Sphincteren braucht durchaus nicht die Rede zu sein ; die Muskelparalyse der Oeffner, resp. I)etrusoren genügt, solche Zustände herbeizuführen. Welchen Einfluss schon leichte reflectorische oder lokale Circalationsanonialieen, ohne deutliche sensible Reizerscheinungen, auf die Erschwerung der Willensimpulse zu den Oeffnern haben, davon kann man sich bei Haniorrhoidalleiden, kleinen Ulcerationen, Fistiila auj etc. überzeugen, wo durchaus nicht immer reflectorische Spasmen, aber Störungen der Tjijnexcretjon bestehen. Dasselbe gilt von der Retention im Nierenbecken durch Insufficienz seiner motorischen Elemente oder der Muskulatur den Uretenen bei iiiannigfachen, im Abdomen oder in der Umgehung der genannten Theile lokalisirten Affectionen. Hier kommen besonders die mannigfachen Veränderungen der e ir c ulat o ri s e h e n Verhältnisse im Abdomen in Betracht, die die Harnentleerung und zum Theil auch die Harnsecretion in manchmal unerklärlichen Weise enschweren dann aber auch Einflüsse, die reflectorisch die Thätigkeit des 1-larnapparates, und zwar die seeretorische und mctorische, hemmen. Der Typus für diese letzterwähnten Zustände ist bekanntlich die durch Anwesenheit von Steinen in einen Niere hervorgerufene totale Anurie; doch scheinen auch Blutungen, Traumen, Geschwtilste, selbst solche Vorgänge, die das Organ nicht direkt treffen (Penityphlitis( ähnlich zu wirken. In vielen Fällen von I-Jydronephrose, resp. motorischer Dysunie bei Carcinoma uteri mit secundären Wucherungen im Becken findet sich bei dem Section häufig durchaus keine genügende Erklärung für die beträchtliche motorische Störung. Jedenfalls genügt der Grad der vorhandenen mechanischen Obstruction oft durchaus nicht zur Erklärung der Verhiiltnisse, und wir sind genöthigt, auch hier eine circulatorische oder nervös reflectonisch bedingte lnsuflicienz der austreibenden oder secernirenden Kräfte, resp. Apparate anzunehmen. Auch eine zu geringe motorische Thätigkeit im Nierenbecken und den Ureteren (sogenannter Mangel an Druck) kann, wie erwähnt, die Schuld an der Stagnation tragen, obwohl die Ursache nur in den letzten Wegen, resp. in der Blase za liegen scheint. Unter dem hydrostatischen Drucke des sich im Nierenbecken sammelnden Urins werden natürlich die Ureteren, resp. die normale Blase gefüllt; aber die normale Entleerung des Urins ist unmöglich, weil der muskuläre Mechanismus der Blase in solchen Fällen ebenso wenig fungirt, wie der des unt e r e n Darmabschnittes bei Insufficienz der o b e r e n Darniabschnitte.