Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l'autorizzazione scritta dell'editore. clinica e terapia 27 emergency care journal emergency care journal -organizzazione, clinica, ricerca • Anno II numero VI • Dicembre 2006 • www.ecj.it Le biguanidi sono una classe di ipoglicemizzanti orali. Fanno parte di questa classe la fenformina e la metformina. Mentre la fenformina non è più in commercio in molti Paesi, la metformina viene utilizzata sempre più

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... temente negli obesi affetti da diabete mellito di tipo 2 e nel trattamento della sindrome dell'ovaio policistico 1 . Un effetto collaterale importante, a seguito del suo impiego, è l'insorgenza di acidosi lattica che porta a morte in circa il 50% dei casi 2 . Questo grave disordine metabolico, considerato raro fino a poco tempo fa, sta diventando ora più frequente vista l'ampia diffusione del farmaco; poiché la metformina viene eliminata per il 90% con le urine, l'insorgenza di insufficienza renale è una delle cause più frequenti del suo accumulo 3 . La metformina causa acidosi lattica attraverso due meccanismi: modificando il metabolismo intracellulare da aerobio ad anaerobio e sopprimendo la gluconeogenesi a partenza dal lattato 4 . Poiché il Pronto Soccorso è la struttura che accoglie gran parte di questi pazienti, i medici d'urgenza dovrebbero porre attenzione al riconoscimento di questo tipo di intossicazione e dovrebbero conoscere gli elementi fondamentali per la sua gestione. Il caso clinico riportato sotto può costituire un utile strumento di discussione. Caso clinico F.P., donna di 76 anni, giunge in Pronto Soccorso per profonda astenia, vomito ricorrente e oliguria insorti da tre giorni. In anamnesi si rilevano ipertensione arteriosa, obesi-tà, diabete mellito tipo 2. Da circa 4 anni è in terapia con metformina 1000 mg ai tre pasti principali; assume inoltre acido acetilsalicilico 100 mg/die, furosemide 25 mg/die, ibesartan + idroclorotiazide (150 + 12,5 mg)/die. Obiettivamente la paziente appare soporosa ma risvegliabile. Al torace i toni cardiaci sono validi, ritmici e normofrequenti. Si riscontra MV su tutto l'ambito polmonare, addome trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione, PA 150/80, PaO 2 in aria ambiente 100%, ECG ritmo sinusale normofrequente con blocco di branca destra incompleto. La paziente è apiretica. Rx torace e addome non mostrano reperti patologici di rilievo. L'ecografia addominale non evidenzia alterazioni degne di nota; in particolare, i reni appaiono di normale morfologia ed ecostruttura. Gli esami ematochimici all'ingresso evidenziano: glicemia 14 mg/dl, creatinina 7,70 mg/dl, azotemia 242 mg/dl, cloro 87 mEq/l, sodio 140 mEq/l e potassio 5,2 mEq/l. L'emogasanalisi (EGA) presenta i seguenti valori: pH 6,92, PaO 2 90,6 mmHg, PaCO 2 27,6 mmHg, HCO 3 5,5 mmol/l, acido lattico 18 mmol/l. La paziente viene trattata con 2 fiale di glucosata al 33% in bolo e con sodio bicarbonato 200 mEq ev. Dopo tre ore dalla somministrazione della terapia i parametri sono così modificati: pH 6,98, PaO 2 106 mmHg, PaCO 2 23,2 mmHg, HCO 3 5,3 mmol/l, potassio 5,0 mEq/l , sodio 134 mEq/l, cloro 87 mEq/l, acido lattico 22 mmol/l, glicemia 394 mg/dl. In considerazione della presenza di insufficienza renale con oligoanuria, del grave stato di acidosi meta-SINTESI L'acidosi lattica è un effetto collaterale grave che si può verificare nei pazienti in terapia con metformina. Gli Autori descrivono un caso di acidosi lattica da metformina e discutono la terapia appropriata. La paziente è stata trattata con bicarbonato per via venosa e sottoposta a due sedute dialitiche, anche per la presen-za di insufficienza renale acuta. Molti Autori non sono d'accordo con l'utilizzo del bicarbonato e per quel che riguarda l'emodialisi consigliano una durata della seduta di almeno 12 ore. In questo caso l'uso del bicarbonato e l'emodialisi non prolungata hanno determinato un risultato favorevole.