Neurologie: Akuter Hirnschlag: «from dusk till DAWN»

Johannes Kaesmacher, Patrik Michel, Urs Fischer
2017 Swiss Medical Forum = Schweizerisches Medizin-Forum  
Die endovaskuläre Hirnschlagtherapie hat bis zur Veröffentlichung der positiven Studien im Jahr 2015 eine lange Dunkelperiode durchlebt. Dank dem «DAWN-trial» gibt es im Jahr 2017 einen weiteren Lichtblick, der für viele weitere Hirnschlagpatienten ein Grund zur Hoffnung ist. Hintergrund Durch die Veröffentlichung der grossen positiven Thrombektomie-Studien in den Jahren 2015/2016 wurde eine neue Ära der akuten Hirnschlagtherapie eingeleitet. Mit der endovaskulären Behandlung stand nun eine
more » ... stand nun eine klinisch höchst effiziente, schnell durchzuführende Therapieoption zur Verfügung, von welcher eine grosse Patientenpopulation profitiert [1]. Auch wenn manche Zentren bereits Erfahrung mit der Thrombektomie gesammelt hatten, traten durch die Veröffentlichung der Studien viele bislang ungeklärten Fragen auf. Neben Fragen zu der Organisation von Stroke-Netzwerken und technischen Verbesserungen ist im klinischen Alltag die richtige Selektion von Patienten von grosser Bedeutung. Kürzlich veröffentliche Studien legen nahe, dass nur eine Minderheit von Hirnschlagpatienten alle Einschlusskriterien der verschiedenen randomisierten Studien erfüllt (<1%) [2]. Viele der in ein Spital eingelieferten Hirnschlagpatienten erfüllen nicht alle Kriterien, leiden aber trotzdem unter einem Verschluss einer grossen Hirnarterie, der potentiell durch eine endovaskulären Behandlung zu therapieren wäre. Nach weniger strengen, allgemein akzeptierten Kriterien erfüllen ca. 5-10% der Patienten mit einem akuten Hirnschlag die Kriterien für eine Indikation zur mechanische Thrombektomie [3, 4]. Für den behandelnden Neurologen und Neuroradiologen stellen sich in der Akutsituation daher häufig folgende Fragen: Wie streng hält man sich an die Einschlusskriterien der grossen randomisierten Studien? Welche weiteren Kriterien zieht man für die Indikationsstellung in Betracht? Welchen Patienten enthält man die Therapieform wegen schlechter Erfolgsaussichten vor? Wie geht man beispielsweise bei Patienten mit unklarem Zeitfenster oder Wake-up-Schlaganfällen vor? Wie wichtig ist das Zeitfenster bei der Evaluierung des individuellen Therapienutzen? Insbesondere die Frage, wie restriktiv das Zeitfenster eingehalten werden muss, wird schon länger kontrovers diskutiert. Generell gilt der Zusammenhang, dass später behandelte Patienten schlechtere Chancen auf einen Therapieerfolg haben als früh behandelte Patienten («time is brain»). Allerdings lässt sich im Einzelfall allein nicht immer an Hand der Zeit abschätzen, ob ein Patient noch von einer Therapie profitieren würde oder nicht. Die prognostische Aussagekraft der Zeit ist also im Einzelfall schwach. Die Hauptursache dafür ist in der verschieden ausgeprägten Kollateralisierung des unterversorgten Gewebes zu suchen [5]. Bei guter Kollateralisierung überlebt das Gewebe länger und auch über die Grenzen von etablierten Zeitfenstern hinaus (Abb. 1, Patient 2). Bei schlechter Kollateralisierung geht das Gewebe zügig unter und ist nicht länger rettbar (Abb. 1, Patient 1). Ein möglicher Ausweg aus dem therapeutischen Dilemma ist daher die zusätzliche Selektion mittels Bildgebung. Durch Darstellung des bereits infarzierten Gewebes und gleichzeitiger klinischer Abschätzung des Volumens des potenziell rettbaren Gewebes können so Patienten mit guten Aussichten auf einen Therapieerfolg für die späte Behandlung mit Thrombektomie ausgewählt werden.
doi:10.4414/smf.2017.03163 fatcat:lwncbr5v2fc3xemxwwx3atszpi