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Beiträge zur Hirnchirurgie1)

Eugen Joél
1895 Deutsche Medizinische Wochenschrift  
in Gotha. Wie gross die Fortschritte sind, welche die Chirurgie der Hirnkrankheiten in den letzten Jahren gemacht hat, geht wohl am besten daraus hervor, dass y. Bergmann in seinem 1889 erschienenen Buche, "Die chirurgische Behandlung von Hirnkrankheiten" erst acht durch Operation geheilte otitische Hirnabscesse anführen konnte, während die Zahl derselben sich jetzt bereits auf 39 erhöht hat. Als 40. reiht sich ihnen folgender Fall an. Der 18jährige Zimmergeselle M. G. aus Sundhausen trat am
more » ... ndhausen trat am 14. Juli 1893, von seinem Kassenarzt, Herrn Dr. Sterzing, mir überwiesen, in Behandlung. Seit drei Wochen bstand, angeblich nach Zug, iechtsseitige Otorrhoe, in deii letzten Tagen Schmerzhaftigkeit des Ohres. Bei der Untersuchung findet sich der Gehorgang durch Schwellung der hinteren oberen Wand verlegt, starke eiterige Absonderung aus dem Mittelohi und betrüchtliche Druckenipfindlichkeit des Warzenfortsatzes. Nach Incision der Gehörgangsvorwölbung lässt sich mit der Sonde Caries nachweisen. Aufmeisselung am 18. Juli. Corticalis gesund, darunter grosse cariöse Zerstörungen, besonders nach der Spitze und Fossa retromaxillaris zu, wo bei Druck auf die Halsmuskeln sich Eiter entleert. Foi'tnahrne des Knochens in grosser Ausdehnung; Eröffnung des Antrums in circa 11/2 cm Tiefe ergiebt wenig, ziemlich dicken Eiter. In der Richtung auf die mittlere Schadelgrube zu ist der Knochen gesund. Wgbrend der Nachbehandlung Eröffnung eines Abscesses am hinteren Rande des Sternocleidomastoideus, etwa 10 cm von der Spitze des Warzenfortsatzes aus, und eines ebensolchen, welcher nach hinten vom Warzenfortsatz auf das Hinterhauptbein übergegangen war. Glatte Wundheilung bis auf eine kleine granulirende Stelle etwas nach hinten vom Antrnrn. Etwa sechs Wochen nach der Aufmeisselung stellten sich Kopfschmerzen von wechselnder Intensitttt ein, auch verschlechterte sich das Aligemeinbefinden, der Appetit litt, und Patient wurde der Behandlung gegenüber ausserordentlich empfindlieb und entzog sich derselben während einiger Wochen ganz. Ende October hatten sieh die Kopfschmerzen so gesteigert, dass Patient schlaflose Nächte hatte und in seinem Kräftezustand sehr heruntergekommen war. Als bei der Sondirung der noch granulirenden Stelle des Warzenfortsatzes cariöser Knochen nachgewiesen werden konnte, wurde in Narkose the Narbe gespalten und unter den (iranulationen ein bis zur Dura reichender Sequester von ca. 1 cm Länge und 1; cm Breite extrahirt. Zwischen Knochen und Dura kein Eiter, diese letztere selbst von normalem Aussehen; die Annahme, dass der Sequester event. durch Reizung der Dura die Kopfschmerzen verursacht habe, bestÁitigte sieh nicht. Dieselben wurden immer heftiger, dabei wurden sie ständig in die rechte Stirnhtlfte verlegt, durch Percussion aber weder hier oder über dem Schläfelappen gesteigert. Patient zeigte jetzt starke Schwindelerscheinungen und deutliche Pulsverlangsamung, dagegen trat weder Erbrechen, noch Stuhlverstopfung ein, auch fehlte jede Temperaturerhohung. Gehörstörungen seitens des gesunden Ohres bestanden nicht, wohl aber leichte Geschmackstorungen, da Patient angab, das Essen schmecke ihm nach nichts". Als am 4. November rechts deutlich ausgeprägte, links beginnende Stauungspapille nachgewiesen werden konnte (Dr. Lucanus) und die Pulsfrequenz in den nächsten Tagen bis auf 52 sank, schien das Vorhandensein eines Hirnabscesses höchst wahrscheinlich, zumal das Sensorium jetzt vielfach getrübt war und Patient im ganzen das Bild eines Schwerkranken darbot. Für die Annahme eines Abscesses im Schläfenlappen war, ausser dem durch die Litteratur nachgewiesenen beträchtlichen Ueberwiegen derselben, bestimmend die Auffindung des wellige Tage vorher extrahirten Sequesters, bei dessen Entfernung sich der Knochen bis zur mittleren Schädelgrube erkrankt gezeigt hatte. (Die Arbeit Körner's), welcher auf diesen Punkt besonders hinweist, war damals noch nicht erschienen). Operation am 7. November Mittags in Chloroformnarkose. Der ursprüngliche Hautachnitt wurde nach vorn bis zum Processus zygomaticus erweitert und senkrecht auf diesen, entsprechend dem hinteren Rande des Gehörganges ein ca. 8 cm langer Schnitt geführt, so dass die ganzen Weichtheile über dem Gehörgang lappeuförmig nach oben geklappt werden konnten. Von der bis zur Dura reichenden Wunde, vom Warzenfortsatz ausgehend wurde dann nach oben und vorn soviel mit Meissel und Luertcher Zange entfernt, dass die Dura etwa 4 cm in jeder Richtung freilag. Dieselbe zeigte nirgends Verfärbung oder abnorme Spannung, Pulsation deutlich. Beim Eingehen mit der Sonde fand sich die Dura entsprechend dem Tegmen tympani mit dem Knochen verwachsen. Nach Durchschneidung derselben senkrecht zur Mitte des Gehörganges in 4 cm Länge zeigte sich die Hirnrinde von normalem Aussehen; kaum war das Messer aber eine n Millimeter eingedrungen, als sich grüngelber, geruchloser Eiter Nach einem auf der dritten Versammlung der deutschen otologischen Gesellschaft in Bonn im Mai 1894 gehaltenen STortrage. Die otitischen Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäute und der Blutleiter. Frankfurt 1894. ohne Hirnbröckel in Menge von annähernd 40-50 cern entleerte. Nach der Entleerung desselben trat eine ziemlich starke Blutung aus der Abscesshöhle ein, die aber auf Tamponade stand. Da ein Eingehen mit dem Finger vermieden wurde, kann die Frage nach dem Vorhandensein einer Abscessmembran nicht sicher beantwortet werden. Keine Ausspülung, sondern lediglich Tamponade mit steriler Gaze und antiseptischei Verband. Puls stieg Abends auf 68, am nächsten Morgen auf 72, um von nun an ebenso wie Temperatur und Aligemeinbefinden iiorrnal zu bleiben. Dic Kopfschmerzen schwanden wie der Schwindel nach der Operation, die Stauungspapille bildete sich langsam zurück. Der beim zweiten Verbandwechsel statt der Gaze eingelegte Drain wurde nach drei Wochen fortgelassen, die Wunde heilte glatt zu, und der Knochen hat sich bis auf eine etwa l7s qcm grosse Stelle ergänzt. Das Ohr ist vollkommen trocken, Hörweite 4 m für Flüstersprache, Auscultationsgeräusch normal (Trommelfell kann wegen einer Knickung des Gehörganges nur tbeilweise übersehen werden). Patient geht seinem Beruf seit Monaten wieder nach und besteigt jetzt, zehn Monate nach der Aufmeisselung, sechs Monate nach der Hirntrepanation, wieder Gerüste. 1) Es handelt sich also um einen nach acuter Eiterung aufgetretenen Abscess, der sich trotz frühzeitiger Aufmeisselung des in grosser Ausdehnung cariösen Warzenfortsatzes (Bezold'sche Form der Caries) entwickelte. Ueberleitung der Infection auf das Schädelinnere entweder durch den bis zur Dura reichenden Sequester oder direkt durch das Dach der Paukenhöhle, mit welchem die Dura verwachsen war. Die ersten Erscheinungen (Kopfschmerzen) traten 21/2 Monate nach Beginn des Olirenleidens auf, das Stadium der Latenz -bis der Abscess durch seine Grösse anderwejte Erscheinungen (Pulsverlangsamung, Stauungspapille) machte -beträgt ca. zwei Monate. Für die Diagnose bestimmend waren die Kopfschmerzen , Schwindel , Pulsverlarigsamung , Stauungspapille, zuletzt Störungen des Sensoriums, es fehlten Fieber, Erbrechen, Reiz-oder Lähmungserscheinungen. Bemerkenswertli ist, dass der Schmerz stets in die Stirn verlegt wurde, dass keine Percussionsempfindlichkeit vorhanden war, sowie dass der Eiter duanfiussig und geruchios war. Was die Zeit und die Wahl des Ortes für die Operation betrifft, so schliesse ich mich durchaus Hansberg2) an. Man warte nicht so lange, bis die Diagnose mit allen möglichen Cautelen umgeben ist, besonders nicht etwa, bis erst durch Heerderscheinungen der Sitz des Abscesses sichergestellt ist. Die Folge zu langen Wartens wird oft Durchbruch in den Seitenventrikel oder unter die Dura sein, auch dürfte mit der Möglichkeit zu rechnen sein. (lass bei längerem Bestehen eines Abscesses liifectionstrager in die benachbarte Hirnmasse eindringen und zur Bildung multipler Abscesse führen. Eine besondere Stütze findet das Verlangen nach frühzeitiger Operation ferner in dem methodischen Vorgehen von dem erkrankten Warzenfortsatz aus, hierbei wird sieh während der Operation die Diagnose leicht vervollkommnen lassen. Nur darin weiche ich von Hansberg ab, dass ich nach dem Vorschlag V. Bergmann's unbedingt dem Messer vor dem Troieart den Vorzug gebe. Dass man auch mit dem Messer ruhig 10-12 tiefe Einschiiitte in den Schläfelappen machen darf, ohne durch Verletzurig wichtiger Theile zu schaden, dafür dient als Beweis die bei dem zweiten Patienten ausgeführte Operation. Der 11'/ljährige Gärtnersohn O. M. aus Mühlhausen trat Ende 1892 wegen Schwerhörigkeit in meine Behandlung. Befund : rechterseits Tubenkatarrh , links foetide Eiterung aus einer kleinen Perforation der Shrapnell'sehen Membran. Nach Entfernung massenhafter adenoider Vegetationen des Nasenracheiiraumes wurde das Gehör rechts wesentlich gebessert, die Eiterung links mit regelmässigen Ausspillungen mittels Paukenröhrchens, freilich vergeblich bekämpft. Die als sicher angenommene Hammerkopfcaries liess die Entfernung desselben nothwendig erscheinen, und urn gleichzeitig einen Ueberblick über das ganze Mittelolir zu erhalten, operirte ich Mitte März 1893 in Narkose nach dem Stacke'scheu Vorschlag unter Herauslösung des Gehörgangschlauches und Abnieisselung des knöchernen Theiles der äusseren Paukenhöhlenwand. Der am Kopf cariöse Hammer wurde extrahirt, der Atticus breit freigelegt. Der Amboss konnte, wie ich glaubte, wegen der stärkeren Blutung nicht gefunden werden, ist aber möglicherweise mit den Knochensplittern entfernt. Da die Sondirung das Antrum gesund erscheinen liess, auch Störungen in der Narkose die Beendigung der Operation wünschenswerth machten, sah ich von breiter Eröffnung des Antrums ab und tamponirte den Gehörgang in seiner normalen Lage ein. Die Wundheilung verlief ohne Störungen, die Eiterung verloi den foetiden Geruch und wurde zusehends geringer -nach 14 Tagen konnte Patient nach Hause entlassen werden. Während der Nachbehandlung wurden lediglich Spülungen mit steriler Kochsalzlösung unter geringem Druck vorgenommen. Das Aligemeinbefinden war ein dauernd gutes, bis Patient Mitte Mai, also zwei Monate nach der Operation, plötzlich anfing über Kopfschmerzen und leichten Schwindel zu klagen, theilnahmlos wurde und ab und zu Erbrechen bekam Gleichzeitig soll dann -ich habe den Patienten damaL vier Wochen lang nicht gesehen -Schwellung hinter dem Ohr aufgetreten sein, die vom Hausarzt incidirt wurde, ohne dass sich Eiter entleert hätte.
doi:10.1055/s-0029-1199680 fatcat:b4djfxmoenggnfs2qydfazjwzm